| Ereignisbericht lesen |
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 NaCl 0,9% wird vor der Medikamentengabe verabreicht | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein aufgezogenes Medikament wird mit einer NaCl 0,9% gefüllten Spritze( als Spülung) in eine Nierentasse gelegt. Die NaCl 0.9% Spritze wird nicht mit einem Sticker ("Spülung/NaCl o,9%") beklebt. Potentieller Fehler: Die Spülung wird vor dem Medikament verabreicht. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Krankenhaus Medikamentenzubereitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Immer alle vorbereiteten Medikamente und NaCl 0,9%-Spülungen beschriften. Dies wird bei Perfusorspritzen und Infusionen auch gemacht. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Genaue Beschriftung jeder Medikation sollte durchgeführt werden. Unbeschriftete Spritzen dürfen nicht appliziert werden (falls nicht selbst oder unmittelbar (4-Augen-Prinzip) aufgezogen) Diese Information wird an Pflege und ärztliches Personal per email und Teambesprechung kommuniziert werden. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Keine unbeschriftetenn Spritzen verabreichen, und alle beschrifteten vor verabreichung genau kontrollieren (double-check) | |
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Leitlinie erstellen, in der genau festgelegt wird, wie, und dass alle Medikamentenspritzen beschriftet werden . Diese Leitlinie ist verbindlich und muss von allen eingehalten werden. Information des ärztlichen und pflegerischen Teams zeitnah. |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
