Ereignisbericht lesen

    



 unzureichende pr√§operative VorbereitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient zur abdominellen OP
Wichtige BegleitumständePatient zur abdominellen OP ben√∂tigt zur peri- und postoperativen Schmerztherapie einen Periduralkatheter
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Am OP-Vortag ist der Patient noch nicht bekannt und steht nicht auf dem OP-Plan, so dass auch keine PDK-Anlage erfolgen kann. Am Morgen des OP-Tages steht der Patient pl√∂tzlich auf dem Plan. Bei der Planung der PDK-Anlage und der daf√ľr notwendigen Durchsicht der Laborwerte f√§llt eine Hypokali√§mie vom Vortag auf. Im Gespr√§ch mit der zust√§ndigen Station erf√§hrt man, dass zur Kontrolle nochmals Blut abgenommen sei, die Werte jedoch noch nicht fertig seien. Das mit der Anlage des PDKs betraute An√§sthesie-Team bittet die Station um sofortige Nachricht, wenn die Blutwerte da seien, um dann ggfs. die PDK-Anlage noch vornehmen zu k√∂nnen. Im Rahmen der Kathetervisite erf√§hrt das An√§sthesie-Team dann auf der Station, dass der Patient soeben zur OP abgerufen worden sei (der Kalium-Wert ist inzwischen im Normbereich). Aufgrund der straffen OP-Organisation ist nun eine PDK-Anlage nicht mehr m√∂glich.Schlagwörter
peripher
präoperative Evaluation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

unzureichende präoperative Diagnostik (Problem: internistische Station mit einigen allgemeinchirurgischen Betten)
Eigener Ratschlag sorgf√§ltige pr√§operative Diagnostik und Vorbereitung der Patienten nach exakten Vorgaben und Checklisten. Fr√ľhzeitige und zuverl√§ssige OP-Planung (zumindest gro√üer Eingriffe)