Ereignisbericht lesen

    



 unzureichende präoperative VorbereitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient zur abdominellen OP
Wichtige BegleitumständePatient zur abdominellen OP benötigt zur peri- und postoperativen Schmerztherapie einen Periduralkatheter
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Am OP-Vortag ist der Patient noch nicht bekannt und steht nicht auf dem OP-Plan, so dass auch keine PDK-Anlage erfolgen kann. Am Morgen des OP-Tages steht der Patient plötzlich auf dem Plan. Bei der Planung der PDK-Anlage und der dafür notwendigen Durchsicht der Laborwerte fällt eine Hypokaliämie vom Vortag auf. Im Gespräch mit der zuständigen Station erfährt man, dass zur Kontrolle nochmals Blut abgenommen sei, die Werte jedoch noch nicht fertig seien. Das mit der Anlage des PDKs betraute Anästhesie-Team bittet die Station um sofortige Nachricht, wenn die Blutwerte da seien, um dann ggfs. die PDK-Anlage noch vornehmen zu können. Im Rahmen der Kathetervisite erfährt das Anästhesie-Team dann auf der Station, dass der Patient soeben zur OP abgerufen worden sei (der Kalium-Wert ist inzwischen im Normbereich). Aufgrund der straffen OP-Organisation ist nun eine PDK-Anlage nicht mehr möglich.Schlagwörter
peripher
präoperative Evaluation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 unzureichende präoperative Diagnostik (Problem: internistische Station mit einigen allgemeinchirurgischen Betten)
Eigener Ratschlag sorgfältige präoperative Diagnostik und Vorbereitung der Patienten nach exakten Vorgaben und Checklisten. Frühzeitige und zuverlässige OP-Planung (zumindest großer Eingriffe)