Ereignisbericht lesen

    



 Unerkannter Ger√§tedefekt bei Beatmung zur An√§sthesieeinleitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Versehentlich wurde der Flowsensor am Einleitungsger√§t abgebrochen, dies blieb w√§hrend der An√§sthesieeinleitung aber bis zur Apnoe des Patienten unbemerkt. Nach Apnoe war eine manuelle Beatmung nicht m√∂glich, eine erste Ursachensuche blieb erfolglos. Der An√§sthesist platzierte zun√§chst eine Larynxmaske und lie√ü sich dann einen Beatmungsbeutel bringen. Zu diesem Zeitpunkt lag die S√§ttigung unter 90%. W√§hrend der Fahrt in den OP dislozierte zudem die Larynxmaske bei den Beatmungsbem√ľhungen. Beim Hinzukommen einer weiteren Person war die S√§ttigung weiter abgefallen. Die Maskenbeatmung am Narkoseger√§t war jetzt problemlos m√∂glich. Die S√§ttigung stieg ad√§quat, ein nochmaliges Platzieren der Larynxmaske gelang bei jetzt guter S√§ttigung, so dass die Operation ohne weitere Komplikationen erfolgen konnte und der Patient nicht gesch√§digt wurde.Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Beatmungssysteme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

erfahrene Pflegekraft
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag "Vor jeder Narkoseeinleitung testen, ob das Gerät Druck aufbaut