Ereignisbericht lesen |
Versehentliche Infusion | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Kind | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | In der interventionellen AnƤsthesie ist die SpĆ¼llƶsung mitsamt dem darin enthaltenen Heparin fĆ¼r die Katheter unreflektiert eingelaufen (>1l). Eine stark verlƤngerte PTT und HypervolƤmie waren die Folge. | Schlagwörter | ||
KinderanƤsthesie intraoperativ Ćber- Unterdosierung Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Gerinnungsfaktoren |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Zwischenfall am Ende bemerkt | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | ||||