| Ereignisbericht lesen |
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 Pneumothorax nach Anlage Plexusanästhesie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient mit bekannt schwierigem Atemweg. Ambulante Op am Arm gelant. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Wenig erfahrener Anästhesist, hohes Arbeitsaufkommen. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Wegen des schwierigen Atemwegs Plexusanästhesie geplant. Entscheidung zu VIP, wegen vermeintlich höherer Trefferquote trotz ambulanter Op. Problemlose Stimulation des Plexus. Schmerzen bei Injektion der ersten Dosis. Nach leichter Korrektur der Nadellage restliche Dosis appliziert. Plexus wirkt nicht. Erfahrener wird zu Rate gezogen, es wird versucht axillär nachzustimmulieren, letztlich wird distal lokal eingesprizt und die Narkose iv. supplementiert. Postoperativ wird der völlig unauffällige und kooperative Patient bei unkompliziertem Verlauf nach Hause entlassen. Gegen Abend dann Entwicklung von Atemnot und resp. Insuffizienz, erneute Klinikeinweisung. Dort zeigt sich ein Pneu auf der operierten Seite. | Schlagwörter | ||
| Regionalanästhesie Einleitung schwieriger Atemweg Peripher/lokale Infiltration Pneumothorax |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keinerlei Sicherungssystem hat funktioniert (narkosführender Anästhesist, erfahrener Kollege, Aufwachraum, entlassender Anästhesist) | |||
| Eigener Ratschlag | Bei schwierigen Patienten sollte vielleicht ein zu wenig erfahrener Anästhesist nicht alles auf eigene Faust leiten. Pneus nach VIP/ZVK in Spontanatmung können oft erst mehrere Stunden nach der Punktion klinisch relevant werden. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Diese Meldung könnte für eine Fallvorstellung sicher interessant sein, um für diese Komplikation zu sensibilisieren. In diesem Bericht gibt es auch einige positive beitragende Faktoren zu bemerken, die eine schlimmere Entwicklung verhindern konnten. Auch bei den positiven Faktoren ist es wichtig zu schauen, warum etwas gut läuft, um gute Ansätze beizubehalten und zu systematisieren. 1. Positiv war, dass der schwierige Atemweg bekannt und in die Vorbereitung des Patienten miteinbezogen wurde. Dies mag selbstverständlich sein, aber viele PaSIS-Fälle zeigen, dass diese Informationsweitergabe nicht immer selbstverständlich ist. Hier also die Frage: wie gewährleisten Sie, dass diese wichtigen Informationen auch weitergegeben werden? Könnte es zu einem Informationsverlust unter bestimmten Umständen kommen. 2. Positiv war außerdem, dass ein erfahrener Kollege zu Rate gezogen wurde und dieser auch verfügbar war. Fragen, die sich bei diesem Fall stellen: Wie hätte das ideale Management NACH schwieriger Plexusanlage in Ihrem Haus aussehen sollen? Möglicherweise kann es Zukunft hilfreich sein, auch den Patienten für die Komplikation des Pneumothorax zu sensibilisieren, besonders nach schwieriger Plexusanlage. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |