Ereignisbericht lesen

    



 Pneumothorax nach Anlage PlexusanĂ€sthesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit bekannt schwierigem Atemweg. Ambulante Op am Arm gelant.
Wichtige BegleitumständeWenig erfahrener AnĂ€sthesist, hohes Arbeitsaufkommen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Wegen des schwierigen Atemwegs PlexusanĂ€sthesie geplant. Entscheidung zu VIP, wegen vermeintlich höherer Trefferquote trotz ambulanter Op. Problemlose Stimulation des Plexus. Schmerzen bei Injektion der ersten Dosis. Nach leichter Korrektur der Nadellage restliche Dosis appliziert. Plexus wirkt nicht. Erfahrener wird zu Rate gezogen, es wird versucht axillĂ€r nachzustimmulieren, letztlich wird distal lokal eingesprizt und die Narkose iv. supplementiert. Postoperativ wird der völlig unauffĂ€llige und kooperative Patient bei unkompliziertem Verlauf nach Hause entlassen. Gegen Abend dann Entwicklung von Atemnot und resp. Insuffizienz, erneute Klinikeinweisung. Dort zeigt sich ein Pneu auf der operierten Seite.Schlagwörter
RegionalanÀsthesie
Einleitung
schwieriger Atemweg
Peripher/lokale Infiltration
Pneumothorax
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keinerlei Sicherungssystem hat funktioniert (narkosfĂŒhrender AnĂ€sthesist, erfahrener Kollege, Aufwachraum, entlassender AnĂ€sthesist)
Eigener Ratschlag Bei schwierigen Patienten sollte vielleicht ein zu wenig erfahrener AnÀsthesist nicht alles auf eigene Faust leiten. Pneus nach VIP/ZVK in Spontanatmung können oft erst mehrere Stunden nach der Punktion klinisch relevant werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Diese Meldung könnte fĂŒr eine Fallvorstellung sicher interessant sein, um fĂŒr diese Komplikation zu sensibilisieren. In diesem Bericht gibt es auch einige positive beitragende Faktoren zu bemerken, die eine schlimmere Entwicklung verhindern konnten. Auch bei den positiven Faktoren ist es wichtig zu schauen, warum etwas gut lĂ€uft, um gute AnsĂ€tze beizubehalten und zu systematisieren. 1. Positiv war, dass der schwierige Atemweg bekannt und in die Vorbereitung des Patienten miteinbezogen wurde. Dies mag selbstverstĂ€ndlich sein, aber viele PaSIS-FĂ€lle zeigen, dass diese Informationsweitergabe nicht immer selbstverstĂ€ndlich ist. Hier also die Frage: wie gewĂ€hrleisten Sie, dass diese wichtigen Informationen auch weitergegeben werden? Könnte es zu einem Informationsverlust unter bestimmten UmstĂ€nden kommen. 2. Positiv war außerdem, dass ein erfahrener Kollege zu Rate gezogen wurde und dieser auch verfĂŒgbar war. Fragen, die sich bei diesem Fall stellen: Wie hĂ€tte das ideale Management NACH schwieriger Plexusanlage in Ihrem Haus aussehen sollen? Möglicherweise kann es Zukunft hilfreich sein, auch den Patienten fĂŒr die Komplikation des Pneumothorax zu sensibilisieren, besonders nach schwieriger Plexusanlage.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht