pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Ausfall des Monitors bei kurzer Akkulebensdauer				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	jeden Monat	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 4
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / aktiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	GefÃ¤ÃŸchirurgischer Eingriff, ASA III-Patient.
Wichtige Begleitumstände	Derzeit zwei verschiedene, nicht kompatible Monitorsysteme in der Einleitung und im OP-Saal, so dass aus PraktikabilitÃ¤t regelmÃ¤ÃŸig das Parametermodul mit integrierter Transportmonitorfunktion als Monitoring zur Narkoseeinleitung benutzt wird. Im Op-Saal wird das Modul dann in den Monitor am Narkosearbeitsplatz gesteckt.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Einleitung eines Risikopatienten zur elektiven GefÃ¤ÃŸchirurgischen OP im Einleitungsraum. PrÃ¤oxygenierung, Opiatgabe und Gabe von Hypnotikum wie gewohnt. Erschwerte Maskenbeatmung. Trotzdem Entschluss zur Gabe des nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanz. Unmittelbar nach Gabe des Relaxans kurze zweimalige leise akkustisch-optische Warnung einer niedrigen Akkuspannung am Monitormodul, bevor sich das Modul direkt darauf abschaltet. Bis ein neues Modul herbeigeholt, die Kabel umgesteckt und die Software am Modul hochgefahren war, dauerte es kurze Zeit, bis wieder Werte von Herzfrequenz, EKG, SaO2 und Blutdruck am Monitor verfÃ¼gbar waren. Bei dieser Situation waren in einer besonders kritischen Phase (der Einleitung, schwierige Maksenbeatmung (suffizient?), Blutdruckabfall nach Hypnotikum?) keine Vitalparameter des Patienten verfÃ¼gbar.			Schlagwörter
				AnÃ¤sthesie AllgemeinanÃ¤sthesie Krankenhaus OP Einleitung Monitoring
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Austausch-NarkosegerÃ¤t mit Austausch-Monitormodul stand direkt vor dem Einleitungsraum, so dass innerhalb kurzer Zeit ein Ersatzmonitor zur VerfÃ¼gung stand.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	AnÃ¤sthesiefachpflege musste wÃ¤hrend kritischer Phase der Narkoseeinleitung den Raum verlassen, um ErsatzgerÃ¤t zu holen
Eigener Ratschlag	Frage: Akku regelmÃ¤ÃŸig getauscht/gewartet? FrÃ¼hzeitigere Warnung Ã¼ber niedrige Akkuspannung? Kompatible Monitorsysteme in Einleitung und OP-Saal wÃ¼rde die Zeit des notwendigen Akkubetriebes reduzieren.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen	Da das Monitoring aus dem Saal des Ã¶fteren fÃ¼r die Einleitung benutzt wird, besteht die Gefahr, dass die AkkukapazitÃ¤t im Laufe des Tages drastisch abnimmt, da die Aufladezeit unter UmstÃ¤nden nicht ausreicht.
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Da sich in unmittelbarer NÃ¤he ein ErsatzgerÃ¤t befand konnte das Parametermodul schnell ausgetauscht werden.
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)	In der Einleitung und im OP stehen unterschiedliche Monitore, welche nicht kompatibel sind. Deshalb wird im Einsatz oft das Parametermodul aus dem OP mit integriertem Transportmonitor fÃ¼r die Einleitung des Patienten benutzt.
beitragender Faktor Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)	Das Parametermodul aus dem OP hat eine integrierte Transportmonitorfunktion, der Patient hat dadurch eine kontinuierliche Ãœberwachung und wird nicht ohne Ãœberwachung in den Saal gefahren.
beitragender Faktor Intaktheit der AusrÃ¼stung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)	Der Monitor fiel nach kurzer Zeit, wegen einer erschÃ¶pften AkkukapazitÃ¤t, aus. Es gab zwei kurze akustische Alarme, die unter UmstÃ¤nden wÃ¤hrend der Einleitung Ã¼berhÃ¶rt werden kÃ¶nnten. Durch die ÃœberprÃ¼fung der AkkukapazitÃ¤t vor Beginn der MaÃŸnahmen kÃ¶nnte unter UmstÃ¤nden eine nicht ausreichende KapazitÃ¤t aufgedeckt werden.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstÃ¼tzen und sich koordinieren · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Displays, Monitoring · Intaktheit der AusrÃ¼stung · Intaktheit der AusrÃ¼stung ·