Ereignisbericht lesen

    



 Ausfall des Monitors bei kurzer AkkulebensdauerRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandGefäßchirurgischer Eingriff, ASA III-Patient.
Wichtige BegleitumständeDerzeit zwei verschiedene, nicht kompatible Monitorsysteme in der Einleitung und im OP-Saal, so dass aus Praktikabilit√§t regelm√§√üig das Parametermodul mit integrierter Transportmonitorfunktion als Monitoring zur Narkoseeinleitung benutzt wird. Im Op-Saal wird das Modul dann in den Monitor am Narkosearbeitsplatz gesteckt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Einleitung eines Risikopatienten zur elektiven Gef√§√üchirurgischen OP im Einleitungsraum. Pr√§oxygenierung, Opiatgabe und Gabe von Hypnotikum wie gewohnt. Erschwerte Maskenbeatmung. Trotzdem Entschluss zur Gabe des nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanz. Unmittelbar nach Gabe des Relaxans kurze zweimalige leise akkustisch-optische Warnung einer niedrigen Akkuspannung am Monitormodul, bevor sich das Modul direkt darauf abschaltet. Bis ein neues Modul herbeigeholt, die Kabel umgesteckt und die Software am Modul hochgefahren war, dauerte es kurze Zeit, bis wieder Werte von Herzfrequenz, EKG, SaO2 und Blutdruck am Monitor verf√ľgbar waren. Bei dieser Situation waren in einer besonders kritischen Phase (der Einleitung, schwierige Maksenbeatmung (suffizient?), Blutdruckabfall nach Hypnotikum?) keine Vitalparameter des Patienten verf√ľgbar.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
OP
Einleitung
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Austausch-Narkoseger√§t mit Austausch-Monitormodul stand direkt vor dem Einleitungsraum, so dass innerhalb kurzer Zeit ein Ersatzmonitor zur Verf√ľgung stand.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Anästhesiefachpflege musste während kritischer Phase der Narkoseeinleitung den Raum verlassen, um Ersatzgerät zu holen
Eigener Ratschlag Frage: Akku regelm√§√üig getauscht/gewartet? Fr√ľhzeitigere Warnung √ľber niedrige Akkuspannung? Kompatible Monitorsysteme in Einleitung und OP-Saal w√ľrde die Zeit des notwendigen Akkubetriebes reduzieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
In der Einleitung und im OP stehen unterschiedliche Monitore, welche nicht kompatibel sind. Deshalb wird im Einsatz oft das Parametermodul aus dem OP mit integriertem Transportmonitor f√ľr die Einleitung des Patienten benutzt.

beitragender Faktor
Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Das Parametermodul aus dem OP hat eine integrierte Transportmonitorfunktion, der Patient hat dadurch eine kontinuierliche √úberwachung und wird nicht ohne √úberwachung in den Saal gefahren.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr√ľstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Der Monitor fiel nach kurzer Zeit, wegen einer ersch√∂pften Akkukapazit√§t, aus. Es gab zwei kurze akustische Alarme, die unter Umst√§nden w√§hrend der Einleitung √ľberh√∂rt werden k√∂nnten. Durch die √úberpr√ľfung der Akkukapazit√§t vor Beginn der Ma√ünahmen k√∂nnte unter Umst√§nden eine nicht ausreichende Kapazit√§t aufgedeckt werden.

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Da das Monitoring aus dem Saal des √∂fteren f√ľr die Einleitung benutzt wird, besteht die Gefahr, dass die Akkukapazit√§t im Laufe des Tages drastisch abnimmt, da die Aufladezeit unter Umst√§nden nicht ausreicht.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Da sich in unmittelbarer Nähe ein Ersatzgerät befand konnte das Parametermodul schnell ausgetauscht werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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