Ereignisbericht lesen

    



 beinahe Medikamentenverwechslung Fentanyl - TheophyllinRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandKindernarkose
Wichtige Begleitumstände"Nach Extubation schlechte Atmung
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Arzt verlangt rasch nach Theophyllin, Ampullenfarbe blau) Arzt lagerte Fentanyl (ebenfalls Farbe blau)√ľber den Theophyllinampullen."Schlagwörter
Kinderanästhesie
Ausleitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegekraft wollte wegen Notfall Theophyllin rasch aufziehen und erwischte Fentanylampulle(werden normalerweise nicht im Spritzenwagen gelagert!),Irrtum sofort bemerkt und richtiges Medikament angereicht.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kontrolle der Ampulle
Eigener Ratschlag "Lagerung vom Fentanylampulle, gleiche Größe und Farbe der Ampullen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenverwechslungen sind ein h√§ufiges Problem in der Medizin. Nach Lucian Leape geschehen 0,3 Medikamentenfehler pro Patiententag. Und unter Stress neigen wir dazu, h√§ufiger Fehler zu machen. Bis heute ist es noch nicht gelungen, wirkungsvolle Schutzma√ünahmen zu etablieren. Ein Ansatz ist die 5-R-Regel (Richtiges Medikemant, richtiger Zeitpunkt, richtiger Patient, richtige Dosis, richtiger Applikationsweg). Diese 5 R sollte sich jeder bewusst machen, der mit Medikamenten umgeht, gerade auch in Stresssituation. In dieser Situation kommt erschwerend hinzu, dass ein Medikament an einem daf√ľr nicht vorgesehenen Platz gelagert war.
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · k√∂rperliche Faktoren · Psychologische Faktoren · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · 
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