Ereignisbericht lesen

    



 Nachblutung nach ambulanter OP - keine Akten verfügbarRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient jung gesund.
Wichtige BegleitumständeNotfalleingriff im Bereitschaftsdienst
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pat nach ambulantem Eingriff mit Nachblutung. Akte im Ambulanz OP eingeschlossen und kein Zugriff darauf möglich.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Blutung
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Operateur kennt Patient bereits zufälligerweise.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Keine Anamnese, keine OP Unterlagen (AnäProtokoll..) einsehbar.
Eigener Ratschlag Zugang zur Patientenakte muss jederzeit zügig und einfach möglich sein. Akte am Ende des ambulanten OP-Tages ins Sekretariat bringen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patient nach einer ambulanten Operation muss, auf Grund einer Nachblutung notfallmässig operiert werden.Gerade bei notfallmäßigen Eingriffen besteht ein erhöhtes Narkoserisiko, z.B Aspiration.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Die Patientenakte befindet sich noch im ambulanten OP, welcher im Bereitschaftsdienst nicht zugänglich ist

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Bei Notfällen kann das Fehlen der Patientenakte zu einem erhöhten Zeitverlust führen, da Anamnese mögliche Allergien Vorerkrankungen etc. erneut erfragt werden müssen. Des Weiteren kann es hilfreich sein, im Narkoseprotokoll den Verlauf der Vornarkose mit möglichen Komplikationen zu erfahren, z.B. schwieriger Atemweg.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Der ambulante OP wird nach Programmende geschlossen, danach besteht keine Möglichkeit mehr in den Raum zu gelangen.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Patientenakten von ambulanten Operationen werden an einem nicht zugänglichen Ort aufbewart.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.