Ereignisbericht lesen |
Ãœbergabe mit falschen Angaben eines Patienten nach der Verlegung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient wach und ansprechbar. | |||
Wichtige Begleitumstände | Verlegung von der Stroke Unit | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach der Ãœbergabe der Pflegekraft in Ausbildung erfolgte das anschließende Aufnahmegespräch mit dem Patienten, dabei stellten sich falsche Angaben über die Diagnose und Diagnostik heraus. Es wurde TIA als Diagnose angegeben, in Wirklichkeit erlitt der Patient einen Apoplex. Die korrekten Angaben konnten aus der Patientenakte im Dokumentationssystem entnommen und mit dem Patienten besprochen werden. | Schlagwörter | ||
Neurologie Wachstation Kopf Anamnese Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Aus- und Weiterbildung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Patient konnte sich mitteilen und war zu allen Qualitäten orientiert. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Übergabe führte in dem Fall eine Pflegekraft in Ausbildung durch, die über den Zustand und Verlauf des Krankenhausaufenthaltes des Patienten nicht informiert war. Der Patient war zu Recht verärgert und wirkte anschließend sehr misstrauisch. | |||
Eigener Ratschlag | Die Übergabe hätte durch eine qualifizierte Pflegekraft erfolgen müssen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Die Übergabe bei Verlegung eines Patienten ist ein wichtiger Vorgang. Hier werden Informationen weitergegeben, um die reibungslose Weiterführung von Therapie und Pflege zu gewährleisten. | |
beitragender Faktor Angemessenheit von Ausbildung / Training - (Ausbildung) |
Die Übergabe eines Patienten sollte grundsätzlich nur durch (oder im Beisein) einer examinierten Pflegekraft an eine (oder im Beisein) examinieten Pflegekraft stattfinden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Angemessenheit von Ausbildung / Training · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
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