Ereignisbericht lesen

    



 Persistierendes Foramen ovale des Erwachsenen - Einsetzen eines Luftfilters bei An√§sthesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandCardiopulmonal stabil , Neurologie (distal betonte Monoparese des einen Armes, zentrale Facialisparese sowie Dysarthrie r√ľckl√§ufig) bei kortikalem Mediateilinfarkt.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Elektiveingriff an unterer Extremit√§t bei √§lterem Patienten in Allgemeinan√§sthesie - kombiniert mit N. femoralis-Katheter zur Schmerztherapie -Anamnestisch mehrere Begleiterkrankungen: unter anderem auch ein persistierendes Foramen ovale - Zun√§chst unauf√§lliger perioperativer Verlauf; intraoperativ keine Verwendung eines Luftfilters, - postoperativ deutliche Neurologie mit Monoparese des einen Armes, zentraler Fazialisparese und deutlicher Dysarthrie - Sofortiges CT Sch√§del mit folgendem Befund: Akut demarkierter Mediateilinfarkt . Alter Parenchymdefekt, keine intrakranielle Blutung. - Im Langzeit- EKG im Verlauf : durchgehend Sinusrhythmus, kein VHF, keine VES - Zusammenfassung: Es handelt sich um einen akuten Mediateilinfarkt unklarer √Ątiologie. Da auch ein alter parietaler Mediateilinfarkt im CT vorlag, erscheint eine kardiale Emboliequelle wahrscheinlich. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Normalstation
Kopf
Herz / Gefäße / Kreislauf
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bei persistierendem Foramen ovale konsequent Luftfilter verwenden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein persistierendes Foramen ovale ( PFO) ist keine Seltenheit, bei ca. jedem 5. bleibt das PFO offen. Bei j√ľngeren Patienten ist ein PFO die h√§ufigste Ursache f√ľr einen Apoplex. Bei bestimmten Eingriffen k√∂nnen Luft- und Fettembolien zu vermehrten paradoxen Embolien f√ľhren. Diese Embolien k√∂nnen durch einen Verschluss des PFO vermieden werden. Luftfilter k√∂nnen das Risiko einer Embolie verringern, allerdings muss man bei der Handhabung beachten, dass nicht alle Luftfilter f√ľr Emulsionen geeignet sind. Viele Filter sind nur f√ľr kristalline L√∂sungen geeignet.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient mit mehreren Vorerkrankungen, darunter ein persistierendes Foramen ovale, kommt zu einem elektiv Eingriff.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Das Nutzen von Luftfiltern kann des Entstehen von Luft-und Fettembolien verringern.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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