Ereignisbericht lesen |
Katecholaminbolus | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | postoperatives Polytrauma | |||
Wichtige Begleitumstände | Ãœbernahme aus OP | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient aus OP übernommen, sediert, beatmet mit 2-lumigen ZVK. Auf proximalen Lumen lief Noradrenalin mit 1mg auf 50ml NaCl 0,9% und gleichzeitig 1 Kristalloidinfusion frei ohne besondere Kennzeichnung. Als Patient auf Station kam, wurde er wach und erhielt einen Bolus Propofol über den distalen Schenkel. Der begleitende Stationsarzt wollte die Injektion nachspülen und erwischte die freilaufende, abgedrehte Deltajonin, die beim Patienten im Bett lag. Dabei erhielt er Patient einen Bolus Noradrenalin mit nachfolgender Hypertonie. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Zentralvenös Über- Unterdosierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Freilaufende Infusion hinter Katecholamin. Unüblich und schwer zu steuern. Nicht gesondert gekennzeichnet und im Bett gelegen mit allen anderen Infusionen. | |||
Eigener Ratschlag | Keine freilaufende Flüssigkeit hinter Katecholamin. Extrakennzeichnung von Infusion, Tropfregulierer und Leitung. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht |