Ereignisbericht lesen

    



 KatecholaminbolusRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandpostoperatives Polytrauma
Wichtige BegleitumständeÜbernahme aus OP
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient aus OP übernommen, sediert, beatmet mit 2-lumigen ZVK. Auf proximalen Lumen lief Noradrenalin mit 1mg auf 50ml NaCl 0,9% und gleichzeitig 1 Kristalloidinfusion frei ohne besondere Kennzeichnung. Als Patient auf Station kam, wurde er wach und erhielt einen Bolus Propofol über den distalen Schenkel. Der begleitende Stationsarzt wollte die Injektion nachspülen und erwischte die freilaufende, abgedrehte Deltajonin, die beim Patienten im Bett lag. Dabei erhielt er Patient einen Bolus Noradrenalin mit nachfolgender Hypertonie.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Zentralvenös
Über- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Freilaufende Infusion hinter Katecholamin. Unüblich und schwer zu steuern. Nicht gesondert gekennzeichnet und im Bett gelegen mit allen anderen Infusionen.
Eigener Ratschlag Keine freilaufende Flüssigkeit hinter Katecholamin. Extrakennzeichnung von Infusion, Tropfregulierer und Leitung.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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