Ereignisbericht lesen

    



 defekter Jet-Katheter verhindert BeatmungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeJet-Katheter L├Ąnge 400mm 12 Ch
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Pat kommt zur geplanten Mikrolaryngealen OP in Jet-Ventilation. Problemlose Narkoseeinleitung und Intubation mit Jet-Katheter. Sofort nach Anschluss des Jet-Katheters (JK) an den Jet-Ventilator kommt es zum Abbruch der Beatmung mit der Meldung des zu hohen Atemwegdruckes. Auch mehrfaches De- und Rekonnektieren der ""Beatmungsschl├Ąuche""(O2-Kanal und Druckmessung) am JK und Ventilator, eine Positions├Ąnderung des JK im Patienten, sowie ein Neustart des Ventilators f├╝hren zum gleichen Problem. Der Patient wird unterdessen problemlos ├╝ber eine Gesichtsmaske beatmet. Als ein neuer JK eingebracht wird, funktioniert die Jet-Beatmung problemlos. Nach Pr├╝fung des 1. JK f├Ąllt auf, dass das Verbindungsst├╝ck, an dem die O2-Zufuhr angeschlossen wird, nicht -wie vorgesehen fest verklebt- sondern nur geschraubt und somit drehbar ist. Beim Konnektieren des O2-Schlauches an den JK wurde dieser Konnektor in den JK ""hineingedreht"" und verschloss die O2-Leitung. Eine Meldung des Falles erfolgte auch an die Herstellerfirma, die den Fehler bereits nachvollziehen konnte und Abhilfe zusagte"Schlagwörter
An├Ąsthesie
Krankenhaus
OP
Einleitung
Atemweg
Sonstige Ger├Ąte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Besonnene Fehlersuche aller Beteiligten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr├╝stung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Eine schriftliche Meldung an die Herstellerfirma wurde schon verschickt. Diese wird mit Ihrem Zulieferer dieses Problem zeitnah l├Âsen.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik)
Die Herstellerfirma wurde informiert
Die Herstellerfirma ist ├╝ber den Fall informiert, hat den Fehler nachvollziehen k├Ânnen und wird den Produktionsprozess dahingehend ├Ąndern, da├č dieser Fehler nicht mehr auftreten kann.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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verbale Kommunikation · Intaktheit der Ausr├╝stung · Intaktheit der Ausr├╝stung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Teamkultur · Setze Priorit├Ąten dynamisch · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten) · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht