Ereignisbericht lesen

    



 Gleiches Aussehen und gleiche Art der Etikette von Aqua und NaCl 0,9% AmpullenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Aqua und NaCl 0,9% Ampullen haben das gleiches Aussehen und auch das gleiche Etikett mit leicht unterschiedlichem Schriftzug. Beide liegen im Notfallswagen nebeneinander, die Verwechslungsgefahr hoch.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Kontakt mit Apotheke aufnehmen und aufklären bzw. Änderung beantragen bzw. vorschlagen. Andere Ampullenform
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier die Antwort des Herstellers auf die Meldung Ihres Falles:


Vielen Dank für die Weiterleitung der PaSIS Meldung bezüglich einer
möglichen Verwechslungsgefahr von NaCl und Aqua.

Die Kennzeichnungen unserer Mini-Plasco Behältnisse entsprechen den
Vorschriften nach dem Arzneimittelgesetz. Eine Unterscheidung der
Behälter ist durch die Beschriftung sowie die unterschiedliche
Farbgebung (Aqua ist schwarz, NaCl blau beschriftet) jederzeit
problemlos möglich. Aus diesem Grund halten wir keine weiteren Maßnahmen
für erforderlich.


Für Ihre Information danken wir Ihnen. Wir bitten Sie uns auch in
Zukunft auf Unregelmäßigkeiten aufmerksam zu machen, da uns Ihre
Rückmeldungen zu unseren Produkten helfen, unseren Qualitätsstandard
sicherzustellen und die Patientensicherheit zu verbessern.

Mit freundichen Grüssen
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur ·