Ereignisbericht lesen |
Enteraler Ernährungsbeginn über nasal gelegte Entlastungssonde bei vorhandener jejunaler Ernährungssonde | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Radiologische Abklärung ergab keinen Hinweis für Anastomoseninsuffizienz. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Patient mit mehreren Operationen im Abdominalbereich bekam bei bereits liegender Jejunalsonde zusätzlich einen ösophagelaen Stent mit nasal gelegter Entlastungssonde. Nach Stabilisation und Ãœberwindung der Akutphase wurde während der Visite die Zottenernährung beschlossen, vom Intensivmediziner entsprechend verordnet und durch die zuständige Pflegeperson verabreicht. Erst die nachfolgende Dienstbesatzung bemerkte, daß die enterale Ernährung über die nasal gelegte Entlastungssonde statt der jejunalen Ernährungssonde zugeführt wurde. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Sonden Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Sondenspitze distal der neuen Anastomose, geringe Basalrate. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | 1. Bei notwendigen Abweichungen vom Standartprocedere (enterale Ernährung über eine oral oder nasal gelegte Sonde ) diese als z.B. Entlastungssonde kennzeichnen 2. nochmalige Kommunikation der Ausnahmesituation mit allen am Vorgang beteiligten Personen 3.double check | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Auch beim Anhängen einer enteralen Ernährung sollte die 5-R-Regel angewandt werden. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Hier wurde über die Magensonde, welche nur als Ablaufsonde dienen sollte, Ernährung angehängt. Diese sollte eigentlich über die Jejunalsonde laufen. Bei 2 liegenden Sonden sollten beide genau gekennzeichnet werden. Dies ist eine visuelle Hilfe genauso wie farbige Aufkleber an der Perfusorleitungen. |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |