Ereignisbericht lesen

    



 Enteraler Ern√§hrungsbeginn √ľber nasal gelegte Entlastungssonde bei vorhandener jejunaler Ern√§hrungssondeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandRadiologische Abkl√§rung ergab keinen Hinweis f√ľr Anastomoseninsuffizienz.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient mit mehreren Operationen im Abdominalbereich bekam bei bereits liegender Jejunalsonde zus√§tzlich einen √∂sophagelaen Stent mit nasal gelegter Entlastungssonde. Nach Stabilisation und √úberwindung der Akutphase wurde w√§hrend der Visite die Zottenern√§hrung beschlossen, vom Intensivmediziner entsprechend verordnet und durch die zust√§ndige Pflegeperson verabreicht. Erst die nachfolgende Dienstbesatzung bemerkte, da√ü die enterale Ern√§hrung √ľber die nasal gelegte Entlastungssonde statt der jejunalen Ern√§hrungssonde zugef√ľhrt wurde.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Sonden
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sondenspitze distal der neuen Anastomose, geringe Basalrate.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag 1. Bei notwendigen Abweichungen vom Standartprocedere (enterale Ern√§hrung √ľber eine oral oder nasal gelegte Sonde ) diese als z.B. Entlastungssonde kennzeichnen 2. nochmalige Kommunikation der Ausnahmesituation mit allen am Vorgang beteiligten Personen 3.double check
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Hier wurde √ľber die Magensonde, welche nur als Ablaufsonde dienen sollte, Ern√§hrung angeh√§ngt. Diese sollte eigentlich √ľber die Jejunalsonde laufen. Bei 2 liegenden Sonden sollten beide genau gekennzeichnet werden. Dies ist eine visuelle Hilfe genauso wie farbige Aufkleber an der Perfusorleitungen.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Auch beim Anhängen einer enteralen Ernährung sollte die 5-R-Regel angewandt werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht