Ereignisbericht lesen

    



 Nur eine Nacht zur ÃœberwachungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandJüngerer Patient, Selbstversorger
Wichtige BegleitumständePatient nimmt seit kurzer Zeit ein neues Medikament.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt außerhalb der Regelarbeitszeit wegen einer fraglichen Medikamentenunverträglichkeit in die Notaufnahme. Er wird vom diensthabenden Arzt stationär aufgenommen mit dem Versprechen, das er nur eine Nacht zur Beobachtung bleiben müsse. Sollte alles in Ordnung sein, darf er am Folgetag vormittags wieder nach Hause. Patient wurde von der Normalstation überwacht (Vitalzeichen), Patient fühlte sich stets wohl. Am Folgetag morgens, fragten wir den Dienstarzt, ob der Patient nach Hause gehen dürfe. Dieser bejahte. Jedoch muß der Patient erst noch von ihm angeschaut und der Entlassungsbrief geschrieben werden. Der Arzt versicherte uns in den nächsten zwei Stunden vorbei zu kommen. Nachdem dieser Zeitraum verstrichen war, fragten wir erneut nach, jedoch war sehr viel Arbeit in der Notaufnahme. Bis zum frühen Nachmittag kam kein Arzt auf Station. Der Patient wollte nur 2 oder 3 Fragen stellen und war noch recht geduldig. Er wurde in die Notaufnahme zum diensthabenden Arzt geschickt. Vielleicht kann er dort ein kurzes Gespräch mit dem Arzt führen. Patient traf keinen Arzt an und wird zurück auf Station geschickt. Am späten Nachmittag geht der Patient dann ohne Gespräch und ohne Arztbrief nach Hause. Das Pflegepersonal musste sich den ganzen Tag erklären, den Patienten hinhalten, beruhigen und um Verständnis bitten. Auf die Frage, warum musste ich da bleiben, wenn mich dann doch kein Arzt über mehr als 24 Stunden anschaut, wussten wir kaum eine Antwort.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Nebenwirkungen
Organisationale Strukturen
Personalverteilung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Immer wieder die Versprechungen zu kommen!
Kein Arzt war bei dem Patienten
Eigener Ratschlag Der Dienstarzt könnte bei hohem Arbeitsaufkommen seinen Hintergunddienst bitten ihm zu helfen. Die internen Aufnahmen am Wochenende bekommen erst am Montag mittag einen Stationsarzt zugewiesen und haben von Freitag bis Montag keine Visite. Wenn ein Patient aufgenommen wird muss man sich auch um ihn kümmern. Auch wenn es "nur" eine Überwachung und ein Selbstversorger ist!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)		 Bei hohem Arbeitsaufkommen ist es sicher hilfreich, wenn man sich Unterstützung durch den Bereitschaftsdienst holt. Allerdings zeigt der Alltag, dass es sich schwierig gestalten kann von seinem bestehenden gedanklichen Modell abzuweichen und sich Hilfe zu holen, da man in seinem Vorhaben so sehr gefangen ist.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt		 Das Personal auf Station hat mehrmals mit dem diensthabenden Arzt telefoniert und den Patienten informiert.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Der Patient kommt mit einer fraglichen Medikamentenunverträglichkeit aus Station und muß eine Nacht überwacht werden.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)		 Das Abschlußgespräch vor der Entlassung und der Entlassbrief konnten auf Grund eines hohen Arbeitsaufkommens außerhalb der Regelarbeitszeit nicht bewerkstelligt werden
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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