Ereignisbericht lesen

    



 Ungeplante Verwendung von Lachgas bei ungewohnter Anordnung der Flowmeter am Narkose-BeatmungsgerĂ€tRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandElektiv-OP Patient stabil, keine wesentlichen Vorerkrankungen, Larynxmasken-TIVA-Narkose
Wichtige BegleitumständeEinsatz eines bestimmten NarkosegerĂ€tes. Wunsch einer Lachgasfreien Narkose mittels TIVA bei LMA und dem Wunsch kein postoperatives Erbrechen zu erzeugen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bis kurz vor dem Ausleiten wurde nicht bemerkt, dass die Beatmung mit einem Sauerstoff-Lachgasgemisch durchgefĂŒhrt wurde. Bei diesem NarkosegerĂ€tetyp ist die Anordnung bei den Flowmetern anders als bei den anderen GerĂ€ten im Haus (hier v.l.n.r.: O2, N2O, Air - sonst ĂŒblich: O2, Air, N2O), ferner gibt es an diesem GerĂ€t keinen Wahlschalter zwischen Lachgas und Luft.Schlagwörter
AnÀsthesie
OP
intraoperativ
Beatmung (GerÀte und Zubehör)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Beim Aufdrehen nicht genau geschaut wie die Anordnung ist, sondern sich nahezu blind auf das Übliche verlassen.
Eigener Ratschlag Grundeinstellung aller GerĂ€te immer als O2/Air-Gemisch (auch bei vielen anderen Hersteller-GerĂ€ten anders im GrundmenĂŒ), NachrĂŒstung eines Wahlschalters fĂŒr den obigen GerĂ€tetyp oder Wechsel der momentan 2-3 in Betrieb befindlichen GerĂ€te auf Modelle anderer Hersteller. Lachgas nur noch in wenigen Bereichen an wenigen GerĂ€ten vorhalten oder gĂ€nzlich abschaffen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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