| Ereignisbericht lesen |
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 unvollständige Alarmierung durch instabile Funkanlage | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | "ein nicht funktionierender oder ein Fehlfunk wird normalerweise im klinischen Alltag unter der Rubrik ""Ärgernis"" wahrgenommen." | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei regelrechter Auslösung der Meldekette zur Notsectio über das hauseigene Funksystem wurden beim ersten Anlauf nur 3 (Kinderarzt, Anästhesie und Anästhesie-Pflege) der geforderten 5 Berufsgruppen informiert, die OP-Pflege und die operative ärztliche Assistenz wurden nicht erreicht. Diese Berufsgruppen kamen erst im Rahmen einer zweiten Alarmierungswelle dazu, als die wesentlichen Abschnitte der Not-OP bereits absolviert waren. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Gynäkologie Kreißsaal Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Alarmierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Querkompetenzen der bereits vor Ort Beteiligten reichte gerade aus, um den qualitätiv geforderten Standard der Notsectio zu halten. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Durch die Wiederholung der Notfallmeldung kam es bei denen, die doppelt informiert wurden, zu Irritationen. | |||
| Eigener Ratschlag | Der technische Standard, den man für ein Funksystem im regulären klinischen Alltag akzeptiert, ist für eine Notfallmeldekette indiskutabel. Bei gleicher technischer Ausstattung wie im Alltagsbetrieb muss eine tägliche gesonderte Feststellung der Funktion erfolgen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Ein häufiges Problem bei Pager/Funkanlagen ,dass diese nicht mehr zuverlässig funktionieren.Im Notfall kann dies zu einer extremen Patientengefährtung führen,wenn die entsprechenden Berufsgruppen nicht oder nicht rechtzeitig erreicht werden können.Wie schon im Text vorgeschlagen wäre eine genaue Überprüfung und Anpassung des Systemes ratsam.Bis dieses Problem gelöst werden kann, ist es wichtig alle Mitarbeiter für diese Problematik zu sensibilisieren und im Zweifelsfall nachtelefonieren.Was natürlich einen grossen Zeitverlust bedeutet. Ein weitere wichtiger Punkt wäre,immer wieder die verantwortlichen Stellen auf dieses Problem aufmerksam zu machen,damit dieses gelösst werden kann ,bevor es zu einer Patientengefährtung kommt. | ||
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