Ereignisbericht lesen

    



 unvollstĂ€ndige Alarmierung durch instabile FunkanlageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände"ein nicht funktionierender oder ein Fehlfunk wird normalerweise im klinischen Alltag unter der Rubrik ""Ärgernis"" wahrgenommen."
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei regelrechter Auslösung der Meldekette zur Notsectio ĂŒber das hauseigene Funksystem wurden beim ersten Anlauf nur 3 (Kinderarzt, AnĂ€sthesie und AnĂ€sthesie-Pflege) der geforderten 5 Berufsgruppen informiert, die OP-Pflege und die operative Ă€rztliche Assistenz wurden nicht erreicht. Diese Berufsgruppen kamen erst im Rahmen einer zweiten Alarmierungswelle dazu, als die wesentlichen Abschnitte der Not-OP bereits absolviert waren.Schlagwörter
AnÀsthesie
GynÀkologie
Kreißsaal
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerÀte
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Querkompetenzen der bereits vor Ort Beteiligten reichte gerade aus, um den qualitÀtiv geforderten Standard der Notsectio zu halten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Durch die Wiederholung der Notfallmeldung kam es bei denen, die doppelt informiert wurden, zu Irritationen.
Eigener Ratschlag Der technische Standard, den man fĂŒr ein Funksystem im regulĂ€ren klinischen Alltag akzeptiert, ist fĂŒr eine Notfallmeldekette indiskutabel. Bei gleicher technischer Ausstattung wie im Alltagsbetrieb muss eine tĂ€gliche gesonderte Feststellung der Funktion erfolgen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein hĂ€ufiges Problem bei Pager/Funkanlagen ,dass diese nicht mehr zuverlĂ€ssig funktionieren.Im Notfall kann dies zu einer extremen PatientengefĂ€hrtung fĂŒhren,wenn die entsprechenden Berufsgruppen nicht oder nicht rechtzeitig erreicht werden können.Wie schon im Text vorgeschlagen wĂ€re eine genaue ÜberprĂŒfung und Anpassung des Systemes ratsam.Bis dieses Problem gelöst werden kann, ist es wichtig alle Mitarbeiter fĂŒr diese Problematik zu sensibilisieren und im Zweifelsfall nachtelefonieren.Was natĂŒrlich einen grossen Zeitverlust bedeutet.
Ein weitere wichtiger Punkt wÀre,immer wieder die verantwortlichen Stellen auf dieses Problem aufmerksam zu machen,damit dieses gelösst werden kann ,bevor es zu einer PatientengefÀhrtung kommt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
organisationale Strukturen · nonverbale Kommunikation · Intaktheit der AusrĂŒstung · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber frĂŒh als spĂ€t ·