Ereignisbericht lesen

    



 Arzneimittelverwechslung Volulyte 6% - HYPER-HAES (NaCl 7,2%) beim NeugeborenenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandEutrophes Neugeborenes mit notfallmĂ€ĂŸiger OP-Indikation
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Endoskopischer Eingriff beim Neugeborenen, Notfall, normaler (auch Erwachsenen-)OP, Saal abgedunkelt. Plötzliche schwere Kreislaufdepression mit Blutdruck-Abfall, Gabe von HydroxyethylstĂ€rke als Volumenersatz intendiert. Im Dunkel des OP-Saals wird ein auf dem AnĂ€sthesiewagen am Lagerort fĂŒr Kolloidlösungen (VolulyteR 6%,) nach dem Klarsichtbeutel mit roter Schrift gegriffen und schnellstmöglich mit Infusionssystem und Drei-Wege-Hahn ausgestattet, am InfusionsstĂ€nder aufgehĂ€ngt (und damit außerhalb des direkten Sichtfeldes), um dann daraus Portionen mit Spritzen abzuziehen. Statt des Volulyte-Beutels war auf dem Wagen aber versehentlich HyperHAES R Infusionslösung (7,2% NaCl) gelagert worden, ebenfalls mit roter Schrift auf Klarsichtbeutel. In der Form ist dieser Beutel zwar kleiner und schmaler (250 ml Volumen statt 500 ml bei Volulyte 6%) - dies wurde aber angesichts der Dunkelheit im OP und der Hektik des schweren Notfalls ĂŒbersehen. Es wurde also HyperHAES statt Volulyte infundiert. Der Natriumwert stieg nach notfallmĂ€ĂŸiger fraktionierter Gabe deutlich an, ebenfalls der Chloridwert. Durch focierte Diurese und Intensivmedizinische-Therapie konnten die Werte zeitgerecht korrigiert werden, weitere Folgeerscheinungen dieser Medikamentengabe traten nicht auf.Schlagwörter
KinderanÀsthesie
OP
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)

Arbeitsbelastung, -stunden
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

- Bekanntgabe des Notfalls nach Evaluation der Blutgasanalyse und Detektion der Natrium- und Clorid-Werte - zĂŒgige Konsensfindung und schnelle interdisziplinĂ€re Beratung, was zu tun ist - offene Kommunikation.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dunkler OP-Saal - im Dunkeln Ă€hnlich aussehende Infusionsbeutel (Klarsichtbeutel mit roter Schrift) - Lagerung von derart speziellen Medikamenten auf Narkosewagen - akute schwere Notfallsituation --> enormer Zeitdruck, emotionale Belastung fĂŒr das vor Ort tĂ€tige Team - Außerhalb der Regeldienstzeit, viel Personalwechsel - Medikament (am InfusionsstĂ€nder aufgehĂ€ngt) außerhalb des Blickfeldes --> PrĂ€paratename konnte beim Abziehen mit der Spritze nicht noch einmal verifiziert werden.
Eigener Ratschlag - Lagerung solch spezieller Medikamente außerhalb des OP, Narkosewagens und Einleitungsraums (zumal in Notfall-OP, in dem auch Neugeborene versorgt werden) - Hinweis an Herstellerfirma, beide Infusionslösungen deutlicher voneinander unterscheidbar zu mach
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
18.09.2011 AG
Um endoskopische OPŽs nicht zu stören, wÀre unsere Idee:
Eine kleine, verstellbare, evtl. auch dimmbare Lichtquelle am Narkosewagen zu befestigen, sodass das AnÀsthesieteam seinen Arbeitsplatz beleuchten kann.
Lagerung von HyperHAES nicht routinemÀssig auf allen NarkosewÀgen. Jedoch an einem Ort ausserhalb, den jeder kennt.
Kennzeichnung von HyperHAES beim EinrĂ€umen in das Lager z.b. mit einem Kleber rundum den Beutel, der den Unterschied fĂŒhlbar macht.
Zu jeder Kinder- oder SĂ€uglingsnarkose immer einen passenden Narkosewagen fĂŒr Kinder mit in den Saal nehmen und den eigentlich dort stationierten vor die TĂŒr stellen.
Offene Kommunkiation, offener Umgang miteinander.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Die in diesem Fall plötzlich aufgetretene, schwere Kreislaufdepression eines Neugeborenen erfordert sofortiges
Handeln, wie es hier beschrieben zeitah geschah.

beitragender Faktor
PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
In der Hektik und dem Wunsch, den Notfall schnellstmöglich zu beherrschen wurde zĂŒgig gehandelt und im dunkeln nach dem falschen Infusionsbeutel gegriffen.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Auf dem Narkosewagen befanden sich neben den ĂŒblichen Infusionen auch solche, die sich sehr Ă€hnlich sehen, bei Verwechslung potentiell gefĂ€hrlich sind und standardmĂ€ssig dort nicht gelagert werden.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Durch das 4-Augen-Prinzip können Medikamentenverwechslungen vermindert werden.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Auch die Hektik in der Behandlung eines Notfalles entbindet uns nicht von der Pflicht, nochmals zu ĂŒberprĂŒfen, was aufgezogen wurde und was gespritzt werden soll.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik)
Wie im Fall beschrieben, wurde ein Patientenschaden dadurch verhindert, dass eine offene Kommunikation zwischen den beteiligten Fachdisziplinen stattgefunden hat und umgehend eine intensivmedizinische Therapie eingeleitet wurde.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Offene Kommunikation, noch im OP, spielte bei der Abwendung eines möglichen Patientenschadens unseres Erachtens die entscheidende Rolle.
PrÀventiv sollte das Team sensibilisiert und auf die Verwechslungsgefahr aufmerksam gemacht werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht