Ereignisbericht lesen

    



 Arzneimittelverwechslung Volulyte 6% - HYPER-HAES (NaCl 7,2%) beim NeugeborenenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandEutrophes Neugeborenes mit notfallmäßiger OP-Indikation
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Endoskopischer Eingriff beim Neugeborenen, Notfall, normaler (auch Erwachsenen-)OP, Saal abgedunkelt. Plötzliche schwere Kreislaufdepression mit Blutdruck-Abfall, Gabe von Hydroxyethylstärke als Volumenersatz intendiert. Im Dunkel des OP-Saals wird ein auf dem Anästhesiewagen am Lagerort für Kolloidlösungen (VolulyteR 6%,) nach dem Klarsichtbeutel mit roter Schrift gegriffen und schnellstmöglich mit Infusionssystem und Drei-Wege-Hahn ausgestattet, am Infusionsständer aufgehängt (und damit außerhalb des direkten Sichtfeldes), um dann daraus Portionen mit Spritzen abzuziehen. Statt des Volulyte-Beutels war auf dem Wagen aber versehentlich HyperHAES R Infusionslösung (7,2% NaCl) gelagert worden, ebenfalls mit roter Schrift auf Klarsichtbeutel. In der Form ist dieser Beutel zwar kleiner und schmaler (250 ml Volumen statt 500 ml bei Volulyte 6%) - dies wurde aber angesichts der Dunkelheit im OP und der Hektik des schweren Notfalls übersehen. Es wurde also HyperHAES statt Volulyte infundiert. Der Natriumwert stieg nach notfallmäßiger fraktionierter Gabe deutlich an, ebenfalls der Chloridwert. Durch focierte Diurese und Intensivmedizinische-Therapie konnten die Werte zeitgerecht korrigiert werden, weitere Folgeerscheinungen dieser Medikamentengabe traten nicht auf.Schlagwörter
Kinderanästhesie
OP
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)

Arbeitsbelastung, -stunden
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 - Bekanntgabe des Notfalls nach Evaluation der Blutgasanalyse und Detektion der Natrium- und Clorid-Werte - zügige Konsensfindung und schnelle interdisziplinäre Beratung, was zu tun ist - offene Kommunikation.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Dunkler OP-Saal - im Dunkeln ähnlich aussehende Infusionsbeutel (Klarsichtbeutel mit roter Schrift) - Lagerung von derart speziellen Medikamenten auf Narkosewagen - akute schwere Notfallsituation --> enormer Zeitdruck, emotionale Belastung für das vor Ort tätige Team - Außerhalb der Regeldienstzeit, viel Personalwechsel - Medikament (am Infusionsständer aufgehängt) außerhalb des Blickfeldes --> Präparatename konnte beim Abziehen mit der Spritze nicht noch einmal verifiziert werden.
Eigener Ratschlag - Lagerung solch spezieller Medikamente außerhalb des OP, Narkosewagens und Einleitungsraums (zumal in Notfall-OP, in dem auch Neugeborene versorgt werden) - Hinweis an Herstellerfirma, beide Infusionslösungen deutlicher voneinander unterscheidbar zu mach
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
18.09.2011 AG
Um endoskopische OP´s nicht zu stören, wäre unsere Idee:
Eine kleine, verstellbare, evtl. auch dimmbare Lichtquelle am Narkosewagen zu befestigen, sodass das Anästhesieteam seinen Arbeitsplatz beleuchten kann.
Lagerung von HyperHAES nicht routinemässig auf allen Narkosewägen. Jedoch an einem Ort ausserhalb, den jeder kennt.
Kennzeichnung von HyperHAES beim Einräumen in das Lager z.b. mit einem Kleber rundum den Beutel, der den Unterschied fühlbar macht.
Zu jeder Kinder- oder Säuglingsnarkose immer einen passenden Narkosewagen für Kinder mit in den Saal nehmen und den eigentlich dort stationierten vor die Tür stellen.
Offene Kommunkiation, offener Umgang miteinander.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Durch das 4-Augen-Prinzip können Medikamentenverwechslungen vermindert werden.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Auch die Hektik in der Behandlung eines Notfalles entbindet uns nicht von der Pflicht, nochmals zu überprüfen, was aufgezogen wurde und was gespritzt werden soll.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)		 Wie im Fall beschrieben, wurde ein Patientenschaden dadurch verhindert, dass eine offene Kommunikation zwischen den beteiligten Fachdisziplinen stattgefunden hat und umgehend eine intensivmedizinische Therapie eingeleitet wurde.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt		 Offene Kommunikation, noch im OP, spielte bei der Abwendung eines möglichen Patientenschadens unseres Erachtens die entscheidende Rolle.
Präventiv sollte das Team sensibilisiert und auf die Verwechslungsgefahr aufmerksam gemacht werden.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Die in diesem Fall plötzlich aufgetretene, schwere Kreislaufdepression eines Neugeborenen erfordert sofortiges
Handeln, wie es hier beschrieben zeitah geschah.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)		 In der Hektik und dem Wunsch, den Notfall schnellstmöglich zu beherrschen wurde zügig gehandelt und im dunkeln nach dem falschen Infusionsbeutel gegriffen.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Auf dem Narkosewagen befanden sich neben den üblichen Infusionen auch solche, die sich sehr ähnlich sehen, bei Verwechslung potentiell gefährlich sind und standardmässig dort nicht gelagert werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht