Ereignisbericht lesen |
Brand im OP | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | nicht verletzt | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bronchoskopie eines intubierten Patienten im OP. Flexibles Bronchoskop soll noch einmal mit Silikon gleitfähig gemacht werden. Hierzu wird Silikonspray auf Kompressen gesprüht, die neben der Kaltlichtquelle liegen. Es entsteht eine Stichflamme. Brand lässt sich mit Tuch auf die Kompressen sofort ersticken. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus OP intraoperativ Personalverletzung, -Gefährdung Patientenverletzung / Gefährdung Bronchoskopie Beatmung (Geräte und Zubehör) Sonstige Geräte Fiberoptik Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Besonderes Glück war, dass dem Patienten nichts passiert ist. Er war schon intubiert. Wäre er mit Maske und Sauerstoffleckage beatmet worden, hätte das ganze schlimm ausgehen können. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nicht nachgedacht. Auf der Spraydose ist das Zeichen für feuergefährlich! Kaltlichtquellen werden bekanntermaßen warm, Licht ist durch die Lüftungsschlitze des Gehäuses zu sehen | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Dieser Fall hätte sicherlich in mehreren Kliniken passieren können, inzwischen wurde für den hier gemeldeten Fall, deutlich Sichtbare Warnhinweise direkt unter den Einsteckstutzen geklebt. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |
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