Ereignisbericht lesen

    



 Brand im OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandnicht verletzt
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bronchoskopie eines intubierten Patienten im OP. Flexibles Bronchoskop soll noch einmal mit Silikon gleitfähig gemacht werden. Hierzu wird Silikonspray auf Kompressen gesprüht, die neben der Kaltlichtquelle liegen. Es entsteht eine Stichflamme. Brand lässt sich mit Tuch auf die Kompressen sofort ersticken. Schlagwörter
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Personalverletzung, -Gefährdung
Patientenverletzung / Gefährdung
Bronchoskopie
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Sonstige Geräte
Fiberoptik
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Besonderes Glück war, dass dem Patienten nichts passiert ist. Er war schon intubiert. Wäre er mit Maske und Sauerstoffleckage beatmet worden, hätte das ganze schlimm ausgehen können.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nicht nachgedacht. Auf der Spraydose ist das Zeichen für feuergefährlich! Kaltlichtquellen werden bekanntermaßen warm, Licht ist durch die Lüftungsschlitze des Gehäuses zu sehen
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall hätte sicherlich in mehreren Kliniken passieren können, inzwischen wurde für den hier gemeldeten Fall, deutlich Sichtbare Warnhinweise direkt unter den Einsteckstutzen geklebt.
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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