Ereignisbericht lesen

    



 2 Patienten mit gleichem Vor- und Nachnamen auf StationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / positives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandBeide Patienten nicht gehfähig
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

2 Patienten mit gleichem Vor- und Nachnamen auf Station. Patient wird zum Röntgen abgerufen.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Patientenidentifikation
Verwechslung Pat.-Bett
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Geburtstdatum nachgefragt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Mehrmals bei Gesamtübergabe (2 Bereiche) auf Namensgleichheit von 2 Patienten hinweisen (wechselndes Personal) und evtl. Untersuchungen bekannt geben.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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