Ereignisbericht lesen

    



 Phenytoin läuft para Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient agitiert
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit Z.n. Krampfanfall von Normalstation übernommen. Phenytoin läuft bereits peripher hochdosiert. Von mir aus habe ich eine Bedenklichkeit diesbezüglich ausgesprochen, da wir schon einmal einen Fall hatten, bei dem Phenytoin peripher lief und para gelaufen war. Da der Patient stark schwitzt, disloziert die Venenverweilkanüle und vom Arzt wird eine neue Kanüle am gleichen Arm gelegt, über die weiterhin Phenytoin, jetzt jedoch niedriger dosiert, läuft. Die Lage der Kanüle wurde durch Blutaspiration vom Arzt überprüft. Einige Stunden nach Phenytoineinstieg war der Arm noch unauffällig. Im weiteren Verlauf war der Arm livide verfärbt und ödematös geschwollen. Phenytoin wurde sofort abgestellt und die Kanüle entfernt. Der Arm wurde lokal gekühlt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Gefäßzugänge
Periphervenös
paravenös
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Patient hatte keinen ZVK
Eigener Ratschlag ZVK-Anlage bei Phenytoingabe i.v.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Sensibilisierung der Mitarbeiter durch den Standard "sichere intravenöse Medikamentenapplikation" mit besonderem Augenmerk auf die Besonderheiten von Phenytoin
1. Das Medikament ist für die periphervenöse Applikation zugelassen. Angesichts der besonderen Komplikationen bei paravenöser Applikation ist jedoch besonderes Augenmerk auf die Lage der Venenkanüle zu achten (möglichst nicht in der Ellbeuge, gute Fixation, regelmäßige Kontrollen..).
2. Bei länger notwendigen Applikation ist frühzeitig zu prüfen, ab wann auf eine p.o.-Applikation umgestellt werden kann. Gegebenenfalls muss die Indikation für eine ZVK-Anlage bei länger notwendigen i.v.-Applikation überpüft werden.
3. Auf die entsprechende Verdünnung mit NaCl 0.9% entsprechend den Herstellerangaben (750 mg mit 250 od. 500 ml) ist zu achten.

 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat