Ereignisbericht lesen

    



 Phenytoin lĂ€uft para Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient agitiert
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit Z.n. Krampfanfall von Normalstation ĂŒbernommen. Phenytoin lĂ€uft bereits peripher hochdosiert. Von mir aus habe ich eine Bedenklichkeit diesbezĂŒglich ausgesprochen, da wir schon einmal einen Fall hatten, bei dem Phenytoin peripher lief und para gelaufen war. Da der Patient stark schwitzt, disloziert die VenenverweilkanĂŒle und vom Arzt wird eine neue KanĂŒle am gleichen Arm gelegt, ĂŒber die weiterhin Phenytoin, jetzt jedoch niedriger dosiert, lĂ€uft. Die Lage der KanĂŒle wurde durch Blutaspiration vom Arzt ĂŒberprĂŒft. Einige Stunden nach Phenytoineinstieg war der Arm noch unauffĂ€llig. Im weiteren Verlauf war der Arm livide verfĂ€rbt und ödematös geschwollen. Phenytoin wurde sofort abgestellt und die KanĂŒle entfernt. Der Arm wurde lokal gekĂŒhlt.Schlagwörter
Intensivmedizin
GefĂ€ĂŸzugĂ€nge
Periphervenös
paravenös
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patient hatte keinen ZVK
Eigener Ratschlag ZVK-Anlage bei Phenytoingabe i.v.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Sensibilisierung der Mitarbeiter durch den Standard "sichere intravenöse Medikamentenapplikation" mit besonderem Augenmerk auf die Besonderheiten von Phenytoin
1. Das Medikament ist fĂŒr die periphervenöse Applikation zugelassen. Angesichts der besonderen Komplikationen bei paravenöser Applikation ist jedoch besonderes Augenmerk auf die Lage der VenenkanĂŒle zu achten (möglichst nicht in der Ellbeuge, gute Fixation, regelmĂ€ĂŸige Kontrollen..).
2. Bei lĂ€nger notwendigen Applikation ist frĂŒhzeitig zu prĂŒfen, ab wann auf eine p.o.-Applikation umgestellt werden kann. Gegebenenfalls muss die Indikation fĂŒr eine ZVK-Anlage bei lĂ€nger notwendigen i.v.-Applikation ĂŒberpĂŒft werden.
3. Auf die entsprechende VerdĂŒnnung mit NaCl 0.9% entsprechend den Herstellerangaben (750 mg mit 250 od. 500 ml) ist zu achten.

 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat