Ereignisbericht lesen |
Medikamentenverwechslung aufgrund ähnlich klingender Patientennamen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Zwei Patienten mit ähnlichen Nachnamen liegen in einem Zweibettzimmer. Aufgrund der Namensverwechslung erhielt der eine Patient das Medikament, welches für den anderen Patienten bestimmt war. Dadurch wurde anstatt Kaliumchlorid ein Calciumchlorid verabreicht, dies führte zu einer Herzrhythmusstörung bei dem Patienten. Der Patient wurde daraufhin unruhig und die Vitalwerte verschlechterten sich. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) unbeabsichtigte Medikamentengabe Patientenidentifikation Verwechslung Patient / Seite |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Pflegekraft bemerkte die Veränderung am Patienten umgehend und hat daraufhin sofort einen Arzt informiert. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Patienten mit ähnlichen Nachnamen sollten nach Möglichkeit in verschiedene Zimmern liegen. Die Patienten- etiketten auch unter Stressbelastung kontrollieren bzw. falls der Patient ansprechbar ist sollte dieser gefragt werden. | |||