Ereignisbericht lesen |
"PrĂ€oxygenierung" ohne aufgedrehte O2-Zufuhr | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | gesunder Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | PrĂ€oxygenierung gehört zum Abteilungsstandard. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Dem Patienten wird eine Maske zur PrĂ€oxygenierung vorgehalten, allerdings versĂ€umt es der AnĂ€sthesist die O2-Zufuhr am GerĂ€t einzustellen, so dass letztendlich keine erhöhte FiO2 angeboten wird. Die Maskenbeatmung gelingt sofort und ohne Probleme, allerdings wird mit Beginn der Maskenbeatmung die fehlende Frischgaszufuhr deutlich. Die O2-Frischgas-Zufuhr wird entsprechend aktiviert. Die SaO2 fĂ€llt vorĂŒbergehend noch unter Maskenbeatmung kurzfristig ab, steigt jedoch dann wieder zĂŒgig wieder an. | Schlagwörter | ||
Einleitung Beatmung Ăber- Unterdosierung Arbeitsbelastung, -stunden Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Beim PrÀ-Oxygenieren darauf achten, dass die O2-Zufuhr aktiviert ist. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Vor jeder Narkoseeinleitung sollte routinemĂ€Ăig die Dichtigkeit des Beatmungssystems, die FunktionstĂŒchtigkeit des Saugers und das O2-Angebot im Sinne einer Checkliste ĂŒberprĂŒft werden. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |