Ereignisbericht lesen

    



 Perfusor mit falscher Medikamentenbelegung führt zu HypoglykämieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandbeatmeter instabiler Intensivpatient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Im Schichtverlauf fällt ein stetig fallender Blutzuckerspiegel auf. Insulinperfusor wird gestoppt. Bei weiter fallenden Blutzuckerspiegeln wird mehrfach Glucose iv verabreicht, der Patient bleibt dadurch ""niedrig stabil"" bei niedrig normalen BZ-Werten. Irgendwann der Verdacht, dass mit den Perfusoren ""etwas nicht stimmt"". Bei Sichtkontrolle fällt auf, dass in dem per Displayanzeige als Insulinperfusor deklariertem Perfusor eine Spritze mit NaCl-Aufschrift eingespannt ist, die seit dem ersten relevanten BZ-Abfall gestoppt ist. In dem per Display-Anzeige als NaCl-Perfusor deklarierten Gerät ist eine Spritze mit Insulin-Beschriftung eingespannt. Diese lief entgegen dem therapeutischen Bedarf kontinuierlich weiter. Nach Abstellen der als Insulinspritze identifizierten Spritze stabilisiert sich der BZ-Spiegel ohne weitere iv-Intervention."Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Keine Patientenschädigung durch engmaschige BZ-Kontrollen im Verlauf.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Trügerische Display-Anzeige führt zu Therapieverzögerung.
Eigener Ratschlag Bei Bettplatzübernahme alle Geräte öffnen und Displayanzeige und Spritzen- aufschrift gegenchecken. Im ungünstigsten Falle könnte eine verwechselte Einspannung von Sedativa und Katecholaminen/Kalium, durch eine großzügige Bolusgabe, den Tod eines Patienten herbeiführen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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