Ereignisbericht lesen

    



 Gefahr der Sepsis bei zu lange liegenden VenenkatheternRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandFrühgeborenes, liegender Silastic-Katheter seit >15 Tagen, ZVK-Spitze nicht zentral liegend; Z. n. mehreren Laparotomien bei nekrotisierender Darmerkrankung. Einigen kritischen Darmabschnitten soll die Chance auf Erholung gegeben werden. Volle parenterale Ernährung.
Wichtige BegleitumständeErschöpfte Venenverhältnisse
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach >15 Tage nach ZVK-Anlage bereits ansteigende EntzĂĽndungsparameter, zunächst wurde dies auf eine erneute Peritonitis geschoben. Am nächsten Tag war die Schulter geschwollen und leicht gerötet, ZVK nicht mehr durchgängig. Wegen schlechter Venenverhältnisse wurde ZVK doch nochmal belassen, aber nicht befahren! Schlagwörter
Kinderchirurgie
Normalstation
Zentralvenös
Infektionen und Hygiene
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Inkonsequenz, ZVK gleich zu ziehen
Eigener Ratschlag Grundsätzlich "halb"zentral liegende ZVKs nicht zur parenteralen Ernährung verwenden. Bei nich mehr durchgängigen Silastic-Kathetern diese ziehen. Bei Schwellung/Rötung in jedem Fall sofort ziehen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Alle zusammengetragenen Informationen hätten in der Konsequenz zur Entfernung des Katheters führen müssen und gleichzeitig zu mehr Patientensicherheit beigetragen.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Die geschwollene, gerötete Schulter des kleinen Patienten gab schliesslich den Hinweis auf eine mögliche, beginnende Kathetersepsis.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Bei dem Patienten handelt es sich um ein krankes FrĂĽhgeborenes mit erschöpften Venenverhältnissen.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Ein Silastikkatheter der als ZVK bezeichnet wurde lag nicht zentralvenös.
Eine parenterale Ernährung wurde darüber durchgeführt.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Nach längerer Verweilzeit stiegen die EntzĂĽndungsparameter des kleinen Patienten an. Auf der Suche nach der Ursache, wurde der Silastikkatheter in Betracht gezogen.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Trotzdem wurde der inzwischen verstopfte Katheter nicht unmittelbar gezogen.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Lokale Rötung, Schwellung und die Undurchgängigkeit des Katheters haben ihn Unbrauchbar gemacht.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht