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 Technischer Defekt an optischen LaryngoskopRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandälterer Patient mit schwierigem Atemweg
Wichtige Begleitumständegute Mund√∂ffnung, zu erwartende problemlose Positionierung einer Larynsmaske
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Einleitung des Patienten mit bekannt schwierigem Atemweg erfolgt zun√§chst volatil und in Spontanatmung, bei problemloser Maskenbeatmung schlie√ülich Vertiefung und Durchf√ľhrung eines Intubationsversuchs mittels optischen Laryngoskops. Damit l√§√üt sich die Glottis einstellen, das Vorschieben des Tubus geling beim ersten Versuch jedoch nicht. W√§hrend der Positionsver√§nderung beginnt das Licht jedoch stroboskopartig zu blinken. Das Einstellen des Larynx ist unter diesen Bedingungen nicht m√∂glich, was den Abbruch des Intubationsversuchs nach sich zieht.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
OP
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

In Folge problemlose Intubation √ľber eine Intubationslarynxmaske mittels Fiberoptik.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Vertriebsfirma wurde in der vergangenheit bereits mehrere male auf diesen Defekt aufmerksam gemacht, bis dato erfolgte keine Reaktion. Der Fehler tritt an unserem Hause erst auf, seit eine neue Charge in Verwendung steht.
Eigener Ratschlag Mehrere Alternativen m√ľssen zur Verf√ľgung stehen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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