Ereignisbericht lesen

    



 Technischer Defekt an optischen LaryngoskopRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandälterer Patient mit schwierigem Atemweg
Wichtige Begleitumständegute Mundöffnung, zu erwartende problemlose Positionierung einer Larynsmaske
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Einleitung des Patienten mit bekannt schwierigem Atemweg erfolgt zunächst volatil und in Spontanatmung, bei problemloser Maskenbeatmung schließlich Vertiefung und Durchführung eines Intubationsversuchs mittels optischen Laryngoskops. Damit läßt sich die Glottis einstellen, das Vorschieben des Tubus geling beim ersten Versuch jedoch nicht. Während der Positionsveränderung beginnt das Licht jedoch stroboskopartig zu blinken. Das Einstellen des Larynx ist unter diesen Bedingungen nicht möglich, was den Abbruch des Intubationsversuchs nach sich zieht.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
OP
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 In Folge problemlose Intubation über eine Intubationslarynxmaske mittels Fiberoptik.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Vertriebsfirma wurde in der vergangenheit bereits mehrere male auf diesen Defekt aufmerksam gemacht, bis dato erfolgte keine Reaktion. Der Fehler tritt an unserem Hause erst auf, seit eine neue Charge in Verwendung steht.
Eigener Ratschlag Mehrere Alternativen müssen zur Verfügung stehen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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