Ereignisbericht lesen |
Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Lage von zentralvenösen Kathetern wird bei Neu /Frühgeborenen durch Röntgenbilder bestimmt. Ausserhalb der Regelarbeitszeit war es nötig, dass der diensthabende Stationsarzt die Intensivstation mehrmals für die Entwicklung der Röntgenbilder verlassen mußte. Dadurch entstand eine längere Abwesenheitszeit . Die Abwesenheit des Stationsarztes von der Intensivstation stellt eine potentielle Gefährdung der Patienten, insbesondere der kleinen Frühgeborenen dar (z.B. akute respiratorische Verschlechterung, Pneumothorax) und ist somit unbedingt zu vermeiden und wird für das Erhalten von Level 1 (Versorgung sehr kleiner Frühgeborener) auch gefordert | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Pädiatrie Neonatologie Radiologie Krankenhaus Intensivstation Zentralvenös Patientenverletzung / Gefährdung Bildgebungen Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Organisationale Strukturen Personalmangel Personalverteilung Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Anfertigung von Röntgenbildern und deren Entwicklung erfolgt aktuell ausserhalb der Regelarbeitszeit durch den Stationsarzt | |||
Eigener Ratschlag | Die Anfertigung von Röntgenbildern und deren Entwicklung sollte unbedingt von einer entsprechend geschulten Fachkraft (MTA) erfolgen, somit wäre die Abwesenheit des Arztes von Station nicht nötig. Die Bildqualität im übrigen wahrscheinlich verbessert. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |