Ereignisbericht lesen |
Wasserverschwendung bei Dauerbetrieb der Umkehrosmose | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach der Dialyse eines Intensivpatienten verbleiben die Geräte vor Ort. Während das Dialysegerät ausgeschaltet ist, bleibt das Gerät zur Umkehrosmose meistens angeschaltet. Wird dieses Gerät nicht in den Standby-Modus geschaltet (1 Knopfdruck) laufen täglich mehrere Kubikmeter frisches Trinkwasser ungenützt in die Kanalisation. Dies stellt nicht nur eine unnötige Verschwendung von Trinkwasser dar, sondern auch einen, nicht zu unterschätzenden, Kostenfaktor! | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Dialyse- Hämofiltrationsgeräte Geräteeinweisung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Information der Mitarbeiter über den Sachverhalt, sowie konsequentes Umschalten des Umkehrosmose-Gerätes in den Standby-Modus! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |