Ereignisbericht lesen

    



 Alkoholintox auf NormalstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit ├╝ber 4 Promille, Gangunsicherheit, Sprachst├Ârung, kognitiv beeintr├Ąchtigt, Commotio, Sch├╝rfwunden
Wichtige BegleitumständePatient liegt im Mehrbettzimmer, Mitpatienten f├╝hlen durch Geruch und Verhaltensweisen gest├Ârt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Alkoholisierter Patient wird am Vorabend mit ├╝ber 4 Promille eingeliefert, wird am n├Ąchsten Tag vormittags mit gesunkenem Promillespiegel aus Platzmangel auf Normalstation verlegt. Commotio├╝berwachung 2 st├╝ndlich. Patient mit Sprachst├Ârung kognitiv eingeschr├Ąnkt, Gleichgewichtsst├Ârung. Akute Verschlechterung einige Stunden sp├Ąter, Notruf wird ausgel├Âst, Patient wird auf IMC verlegt .Patient wurde wohl weiter versorgt denn der Alkoholspiegel war gr├Â├čer als am Vormittag, hatte mehrere Flaschen Alkohol im Gep├Ąck.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
Durchgangssyndrom/Delirium
Organisationale Strukturen
Personalmangel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Normalstation wird regelm├Ą├čig mit alkoholisierten Patienten belegt, auch ├╝ber 2 Promille. Skepsis von Pflegestation, die ├ťberwachnung optimal gew├Ąhrleisten zu k├Ânnen wird ignoriert. Die Station ist nachts mit 1 Pflegeperson besetzt, die mit zum teil 4-5 ├ťberwachungen ├╝berfordert ist
Eigener Ratschlag SOP Richtlinien f├╝r Alkoholisierte ├╝ber 2.0 Promille, nicht auf Normalstation sondern auf Intensiv, IMC oder 'Stationen mit mehreren Pflegepersonen gelegt zu werden ist dringend erforderlich
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik)
Es ist empfehlenswert, alkoholisierte Patienten auf einer IMC, also unter engmaschiger Beobachtung zu belassen. Im Notfall werden sie oftmals schneller verlegt, weil sie ja nicht "akut gef├Ąhrdet" sind. Damit wird die Aufsichtspflicht unter anderem auch auf die Mitpatienten ├╝bertragen, die sie meist nicht wahrnehmen wollen und auch nicht m├╝ssen. Im Gegenteil, die meisten f├╝hlen sich bel├Ąstigt.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Patienten mit Alkoholintoxikation solltenl├Ąngere Zeit auf IMC ├╝berwacht werden. Hier sind mehrere Pflegekr├Ąfte f├╝r weniger Patienten zust├Ąndig. Au├čerdem sind die Patienten unter besserer Kontrolle, d.h., sie k├Ânnen nicht so einfach unbemerkt weitertrinken.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Setze Priorit├Ąten dynamisch · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · F├╝hrung / Koordination · Team- Unterst├╝tzung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.