Ereignisbericht lesen |
Alkoholintox auf Normalstation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mit über 4 Promille, Gangunsicherheit, Sprachstörung, kognitiv beeinträchtigt, Commotio, Schürfwunden | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient liegt im Mehrbettzimmer, Mitpatienten fühlen durch Geruch und Verhaltensweisen gestört | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Alkoholisierter Patient wird am Vorabend mit über 4 Promille eingeliefert, wird am nächsten Tag vormittags mit gesunkenem Promillespiegel aus Platzmangel auf Normalstation verlegt. Commotioüberwachung 2 stündlich. Patient mit Sprachstörung kognitiv eingeschränkt, Gleichgewichtsstörung. Akute Verschlechterung einige Stunden später, Notruf wird ausgelöst, Patient wird auf IMC verlegt .Patient wurde wohl weiter versorgt denn der Alkoholspiegel war größer als am Vormittag, hatte mehrere Flaschen Alkohol im Gepäck. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Durchgangssyndrom/Delirium Organisationale Strukturen Personalmangel |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Normalstation wird regelmäßig mit alkoholisierten Patienten belegt, auch über 2 Promille. Skepsis von Pflegestation, die Überwachnung optimal gewährleisten zu können wird ignoriert. Die Station ist nachts mit 1 Pflegeperson besetzt, die mit zum teil 4-5 Überwachungen überfordert ist | |||
Eigener Ratschlag | SOP Richtlinien für Alkoholisierte über 2.0 Promille, nicht auf Normalstation sondern auf Intensiv, IMC oder 'Stationen mit mehreren Pflegepersonen gelegt zu werden ist dringend erforderlich | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) |
Es ist empfehlenswert, alkoholisierte Patienten auf einer IMC, also unter engmaschiger Beobachtung zu belassen. Im Notfall werden sie oftmals schneller verlegt, weil sie ja nicht "akut gefährdet" sind. Damit wird die Aufsichtspflicht unter anderem auch auf die Mitpatienten übertragen, die sie meist nicht wahrnehmen wollen und auch nicht müssen. Im Gegenteil, die meisten fühlen sich belästigt. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Patienten mit Alkoholintoxikation solltenlängere Zeit auf IMC überwacht werden. Hier sind mehrere Pflegekräfte für weniger Patienten zuständig. Außerdem sind die Patienten unter besserer Kontrolle, d.h., sie können nicht so einfach unbemerkt weitertrinken. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |