Ereignisbericht lesen |
Falsch hohe SaO2-Anzeige während Reduzierung der FiO2 bei Intensivbeatmung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | "Vorbestehender chronische pulmonale Erkrankung. Aktuell: arterenolpflichtiger septischer Schock, hoher FiO2-Bedarf. Sättigung >90% | |||
Wichtige Begleitumstände | Pulsoxykurve zeigt gute Pulswelle ohne Hinweis auf Artefakt." | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | SaO2 mit 85-90 % als Zielwert angegeben | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Beatmung Ăśber- Unterdosierung Monitoring |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Bei einer aktuellen SaO2 von >94 % wird die FiO2 schrittweise in Etappen von 10 % reduziert. Darunter bleibt die SaO2 konstant. Nach mehreren Reduktionsschritten wird der Patient unruhig und es treten Extrasystolen auf. Klinisch besteht - bei guter Pulsoxykurve und Pulsoxy-SaO2 von >94% - der Verdacht auf eine Hypoxie-Situation. Die Lokalisation des Pulsoxymeteraufnehmers wird gewechselt. Hier zeigt sich jetzt eine SaO2 von unter 85%. Sofortige Erhöhung der FiO2 auf zunächst 1.0, im weiteren Verlauf dann wieder auf den Ursprungswert. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Literatur zu diesem Thema: Intensive Care Med (2006) 32:1428–1431): ….Although the effect of low perfusion on pulse oximetry readings has been studied using exposure to hypothermia, vasoconstriction, and hemorrhagic hypotension [5, 8, 9, 10, 11, 12], only limited and conflicting data are available on the effect of sepsis on the accuracy of pulse oximetry readings [13, 14-****]. An unexpected and thus secondary finding of our previous studies in septic --------------------animals with low perfusion was that SpO2 measurements may under- or !!!!over-!!!!estimate SaO2 considerably [15, 16*****] ------------------------….. ****:13. Secker C, Spiers P (1997) Accuracy of pulse oximetry in patients with low systemic vascular resistance. Anaesthesia 52:127–130 *****14. Ibanez J, Velasco J, Raurich JM (1991) The accuracy of the Biox 3700 pulse oximeter in patients receiving vasoactive therapy. Intensive Care Med 17:484–486 *****15. Hummler HD, Pohlandt F, Franz AR (2002) Pulse oximetry during low perfusion caused by emerging pneumonia and sepsis in rabbits. Crit Care Med 30:2501–2508 *****16. Hummler HD, Engelmann A, Pohlandt F, Högel J, Franz AR (2004) Accuracy of pulse oximetry readings in an animal model of low perfusion caused by emerging pneumonia and sepsis. Intensive Care Med 30:709–713 [15]: ....…our data suggest that inaccurate measurements of SpO2 may occur in this setting with both devices. Further studies are necessary to elucidate the exact mechanisms responsible for false SpO2 readings. Meanwhile, -------------------pulse oximetry readings suggesting a changing FiO2 requirement should alert the clinician taking care of a patient with impaired hemodynamics to validate this reading using arterial blood gas analyses ------------------and/or CO oximetry as there may be a potential for inappropriate interventions. Es zeigt sich, dass es trotz guter Sättigungswerte und normaler Plethysmographiekurve zu einem Abfall des PaO2 kommen kann. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂĽr-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Powerpoint-Präsentation |