Ereignisbericht lesen

    



 Herzalarm... und keiner kommt!Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandMobilisierter Patient kollabiert auf der Intensivstation und muss von anwesender Pflegekraft auf den Fußboden gelagert werden.
Wichtige Begleitumständezu diesem Zeitpunkt ist nur eine Pflegekraft im Bereich anwesend. Auf Hilferufe reagiert niemand, daher dr√ľckt sie den internen, nur auf Intensivstation alarmierenden Herzalarm.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der interne Herzalarm ist auf die Dienstpiepser der anwesenden Intensiv√§rzte und Stationsleitungen geschaltet, so dass im Idealfall nach wenigen Sekunden ausreichend Manpower vor Ort ist. Im konkreten Fall erschien √§rztlicherseits niemand, weil die Dienstpiepser nicht am K√∂rper getragen wurden und somit nicht geh√∂rt wurden. Auf R√ľckfragen allgemeines Erstaunen (viele neue √Ąrzte in Anlernsituation auf Station t√§tig), denn es war den neuen Kollegen zum Teil nicht bekannt, dass dieser Piepser existiert, dass er bei jeder √úbergabe weiter gegeben werden muss, wo die Ladestation ist, welche Piepsernummer sie selbst haben, etc. Au√üerdem seien ein oder zwei Dienstpiepser seit Wochen verschwunden...Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Alarmierung
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Gl√ľcklicherweise hat es sich nicht um einen tats√§chlichen Herzalarm gehandelt, sondern nur um eine Situation in der dringend ""schnelle"" Hilfe ben√∂tigt wurde."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Die Situation eines ""echten Alarms"" w√§re fatal gewesen, da sich die Zeitverz√∂gerung mit gro√üer Wahrscheinlichkeit sch√§digend auf den Patienten ausgewirkt h√§tte. Dass der Umstand einiger ""verschwundener"" Piepser augenscheinlich bekannt ist, sich aber niemand daf√ľr zust√§ndig f√ľhlt Abhilfe zu schaffen, ist bedenklich und zeugt von mangelnder Information/Kommunikation, im ung√ľnstigsten Fall von mangelndem Verantwortungsbewusstsein."
Eigener Ratschlag Sicherheitsinformationen dieser Art m√ľssen jedem neuen Kollegen pers√∂nlich mitgeteilt werden, am Besten inklusive eines simulierten Ablaufs (Wie funktioniert der Herzalarm vor Ort? Was steht im Display? Wie orientiere ich mich dann auf Station? etc.) Ein √§rztliches Handbuch zum Nachlesen steht zwar bereits zur Verf√ľgung, wichtige Infos k√∂nnen aber auch √ľberlesen und ggf. nicht abgespeichert werden (Stichwort Informationsflut), daher ist die Information vor Ort unabdingbar.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Fall gelöst - Funk wieder beschafft
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