| Ereignisbericht lesen |
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 Herzalarm... und keiner kommt! | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Mobilisierter Patient kollabiert auf der Intensivstation und muss von anwesender Pflegekraft auf den Fußboden gelagert werden. | |||
| Wichtige Begleitumstände | zu diesem Zeitpunkt ist nur eine Pflegekraft im Bereich anwesend. Auf Hilferufe reagiert niemand, daher drückt sie den internen, nur auf Intensivstation alarmierenden Herzalarm. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der interne Herzalarm ist auf die Dienstpiepser der anwesenden Intensivärzte und Stationsleitungen geschaltet, so dass im Idealfall nach wenigen Sekunden ausreichend Manpower vor Ort ist. Im konkreten Fall erschien ärztlicherseits niemand, weil die Dienstpiepser nicht am Körper getragen wurden und somit nicht gehört wurden. Auf Rückfragen allgemeines Erstaunen (viele neue Ärzte in Anlernsituation auf Station tätig), denn es war den neuen Kollegen zum Teil nicht bekannt, dass dieser Piepser existiert, dass er bei jeder Ãœbergabe weiter gegeben werden muss, wo die Ladestation ist, welche Piepsernummer sie selbst haben, etc. Außerdem seien ein oder zwei Dienstpiepser seit Wochen verschwunden... | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Alarmierung Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Glücklicherweise hat es sich nicht um einen tatsächlichen Herzalarm gehandelt, sondern nur um eine Situation in der dringend ""schnelle"" Hilfe benötigt wurde." | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"Die Situation eines ""echten Alarms"" wäre fatal gewesen, da sich die Zeitverzögerung mit großer Wahrscheinlichkeit schädigend auf den Patienten ausgewirkt hätte. Dass der Umstand einiger ""verschwundener"" Piepser augenscheinlich bekannt ist, sich aber niemand dafür zuständig fühlt Abhilfe zu schaffen, ist bedenklich und zeugt von mangelnder Information/Kommunikation, im ungünstigsten Fall von mangelndem Verantwortungsbewusstsein." | |||
| Eigener Ratschlag | Sicherheitsinformationen dieser Art müssen jedem neuen Kollegen persönlich mitgeteilt werden, am Besten inklusive eines simulierten Ablaufs (Wie funktioniert der Herzalarm vor Ort? Was steht im Display? Wie orientiere ich mich dann auf Station? etc.) Ein ärztliches Handbuch zum Nachlesen steht zwar bereits zur Verfügung, wichtige Infos können aber auch überlesen und ggf. nicht abgespeichert werden (Stichwort Informationsflut), daher ist die Information vor Ort unabdingbar. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Fall gelöst - Funk wieder beschafft | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Trainingsformen · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
