Ereignisbericht lesen

    



 Gleiches Aussehen von MedikamentenschachtelnRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nicht betroffen
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Gleiches Aussehen von Verpackung ""Clarithromycin 500 Tbl."" und ""Cotrim forte 960 Tbl."" störend hierbei - Lagerung im Medikamentenschrank beides unter ""C"" - bei fast identischer Verpackung und zusätzlichen Streßfaktoren Verwechslung beider Medikamente denkbar. Medikamente sind von der gleichen Firma."Schlagwörter
Medikamentenbezeichnung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Beachtung der 5R - Regel
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Verwechslungen von Medikamenten sind ein häufiges Problem bei PaSIS . Leider ist die Industrie sehr zurückhaltend, wenn es darum geht, ihre Verpackungen zu verändern (Stichwort corporate identity). Am besten hilft wohl nur sich immer wieder konsequent an die 5-R-Regel zu halten.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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