Ereignisbericht lesen

    



 Kante im Lumen der Doppellumentuben erschwert Umseldingern mittels Cook-KatheterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Geplante fiberoptische Intubation bei HNO Tumor. Prim√§r fiberoptische Intubation mit Malinckrodt Tubus geplante Umintubation auf Doppellumentubus mit Hilfe eines Cook F√ľhrungskatheters. Das retrograde Einf√ľhren/ einf√§deln des Doppellumentubus auf den Cook-Platzhalter ist nur mit vorheriger Ver√§nderung (anspitzen) des Cook m√∂glich, da dieser sonst an einer Kante im DLT h√§ngen bleibt, was in einer solch gef√§hrlichen Situation zur Beatmungsunm√∂glichkeit f√ľhren k√∂nnteSchlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Atemweg
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Problem war dem zuständigen Oberarzt bekannt ( der hatte bereits schlechte Erfahrungen gemacht)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Kontakt zu R√ľsch, ob man ein Tubuslumen nicht auch Stufenfrei produzieren kann
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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