| Ereignisbericht lesen |
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 Kante im Lumen der Doppellumentuben erschwert Umseldingern mittels Cook-Katheter | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Geplante fiberoptische Intubation bei HNO Tumor. Primär fiberoptische Intubation mit Malinckrodt Tubus geplante Umintubation auf Doppellumentubus mit Hilfe eines Cook Führungskatheters. Das retrograde Einführen/ einfädeln des Doppellumentubus auf den Cook-Platzhalter ist nur mit vorheriger Veränderung (anspitzen) des Cook möglich, da dieser sonst an einer Kante im DLT hängen bleibt, was in einer solch gefährlichen Situation zur Beatmungsunmöglichkeit führen könnte | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Einleitung Atemweg Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Problem war dem zuständigen Oberarzt bekannt ( der hatte bereits schlechte Erfahrungen gemacht) | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Kontakt zu Rüsch, ob man ein Tubuslumen nicht auch Stufenfrei produzieren kann | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: KommunikationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · verbale Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Team- Unterstützung · Kompetenz · | ||