Ereignisbericht lesen

    



 Inkomplettes Ersetzen eines kombinierten Hausmedikamentes durch Krankenhausmedikament f├╝hrt zu Patientenbeeintr├ĄchtigungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient wurde durch Weglassen der Medikamentenkomponente vermutlich erheblich beeintr├Ąchtigt. Der Zusammenhang ist nicht sicher zuzuordnen, da der Patient im Verlauf operiert wurde, was sein Allgemeinbefinden auch beeinflusst hat.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Das h├Ąusliche Medikament vom Patienten wurde zun├Ąchst weitergegeben und mit Sonderrezept bei der Apotheke bestellt. Die Apotheke schickte die Anforderung zur├╝ck mit dem Hinweis, dass das Medikament gegen zwei eingef├╝hrte Pr├Ąparate auszutauschen sei. Beim Umsetzen wurde eines vergessen oder ├╝bersehen. Der Fehler wurde erst nach ca. einer Woche entdeckt, nachdem der Ehepartner intensiv nachfragte, weil sich seiner Auffassung nach der Zustand des Ehepartners gegen├╝ber zuhause verschlechtert hatte.Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
├ťbertragungsfehler
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sorge des Ehepartners wurde ernst genommen, es erfolgte eine genaue Recherche.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Arzt wurde bei der Umsetzung nicht eingebunden. Der Vorschlag der Apotheke wurde ├╝bernommen, die dritte Komponente des Medikamentes wurde aber ├╝bersehen. In der Kurve war das urspr├╝ngliche Medikament nur mit XY 100/25 eingetragen und nicht mit XY 100/25/200. Der Ersatz durch XX 100/25 schien also offenbar richtig.
Eigener Ratschlag Risikobewu├čtsein bei jeglicher Medikamentenumsetzung, Konzentration beim Umgang mit Medikamenten, Arzt einschalten, h├Âchste Vorsicht bei Multikomponentenmedikamenten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ma├čnahmen aufgrund dieses Fallberichts:
- immer Einbindung des Arztes bei der Anordnung von Medikamenten
- grunds├Ątzlich Durchf├╝hren einer Plausibilit├Ątspr├╝fung beim Umsetzen von Medikamenten
- Sensibilisierung der Mitarbeiter f├╝r die Problematik
- Dienstanweisung zur Medikamentenanordnung
- Weitergabe dieser Dienstanweisung an alle Stationsleitungen und hier├╝ber Unterrichtung aller Mitarbeiter
- Weiterleitung des Problems an die Gesch├Ąftsleitung zur ├ťberpr├╝fun, ob dieses Problem klinikweit besteht.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht