Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe MedikamentenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pflegekraft nimmt eine i.v. Antibiose aus dem Medikamentenschrank um sie für einen Patienten herzurichten. Dabei bemerkte sie noch rechtzeitig, dass es sich um das falsche Medikament handelt.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Pflegekraft kontrollierte noch einmal die Medikamentenflasche und bemerkte den Fehler.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Durch ständiges wechseln der Medikamentenschachteln bzw. wechseln der Firma kommt es oft zu Verwechselungen bzw. zur Verunsicherung des Pflegepersonals.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht