| Ereignisbericht lesen |
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 Narkoseverfahren | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Gut | |||
| Wichtige Begleitumstände | Arzt und Anästhesiepflege haben die vereinbarte Anästhesie-Form nicht direkt abgesprochen. Die bereits hergerichteten Medikamente und das bereitliegende Airway-Device führten zur Narkoseeinleitung. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es handelt sich um eine Elektivoperation. In der Anästhesieambulanz wurde eine Lokalanästhesie vereinbart. Aufgrund der Ablenkung durch die Fragen eines auszubildenden Arztes und der Nichtberücksichtigung der Checkliste wird der Patient einer Allgemeinnarkose statt einer Lokalanästhesie zugeführt. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Regionalanästhesie Allgemeinanästhesie Krankenhaus OP präoperative Evaluation Dokumentation Prämedikationsprotokoll Organisationale Strukturen Informationsfluss Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Es kam nach Einleitung der Anästhesie zu keinerlei Schwierigkeiten. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das Nichtberücksichtigen der Checkliste, bei der die Narkoseform besprochen werden muss. | |||
| Eigener Ratschlag | Checkliste verwenden! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Checklisten sind ein wichtiger Bestandteil einer OP-Vorbereitung, um Verwechslungen, auch der Narkoseart zu vermeiden. | |
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Einarbeitung eines neuen Kollegen ist ein wichtiger Bestandteil unseres Arbeitsalltages. Es kann hierbei jedoch leicht zu Ablenkungen kommen, in denen man "normale Routinetätigkeiten" vernachlässigt. | |
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Checklisten dienen der Sicherheit des Pateinten und auch der eigenen Absicherung, geplante Maßnahmen durchzuführen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · | ||
