Ereignisbericht lesen |
Sevofluran Ausfall | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Allergie auf Opioide | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit Allergie auf Opioide zu einem elektiven Eingriff. Narkoseeinleitung mit Midazolam und Sevofluran -problemlose Intubation,hämodynamische Stabilität. Kurz nach Intubation und Beginn der maschinellen Beatmung -Alarmanzeige:DIVA MODUL AUS. Maschine appliziert kein Anästhesiegas mehr. Modul aus Vorrichtung entfernt-neuerlich eingesetzt. Nach Aufwärmphase(ca 1 Minute)kann Sevofluran in der gewünschten Dosierung problemlos verabreicht werden. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie OP Narkosegasverdampfer |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Maschine erklärt alle Alarmmeldungen ,BIS Monitoring | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | BIS Monitoring hat sich bewährt | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Trotz eines vorherigen Checks kann es immer wieder zu Geräteausfällen kommen. In diesem Fall hat das Gerät alarmiert und auf den bestehenden Fehler hingewiesen. Sollte es kein Hinweis des Gerätes geben, müssen konsequent alle Möglichkeiten in Betracht gezogen werden. | |
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