Ereignisbericht lesen

    



 Sevofluran AusfallRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeAllergie auf Opioide
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit Allergie auf Opioide zu einem elektiven Eingriff. Narkoseeinleitung mit Midazolam und Sevofluran -problemlose Intubation,h√§modynamische Stabilit√§t. Kurz nach Intubation und Beginn der maschinellen Beatmung -Alarmanzeige:DIVA MODUL AUS. Maschine appliziert kein An√§sthesiegas mehr. Modul aus Vorrichtung entfernt-neuerlich eingesetzt. Nach Aufw√§rmphase(ca 1 Minute)kann Sevofluran in der gew√ľnschten Dosierung problemlos verabreicht werden.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
OP
Narkosegasverdampfer
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Maschine erklärt alle Alarmmeldungen ,BIS Monitoring
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag BIS Monitoring hat sich bewährt
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr√ľstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Trotz eines vorherigen Checks kann es immer wieder zu Ger√§teausf√§llen kommen. In diesem Fall hat das Ger√§t alarmiert und auf den bestehenden Fehler hingewiesen. Sollte es kein Hinweis des Ger√§tes geben, m√ľssen konsequent alle M√∂glichkeiten in Betracht gezogen werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Intaktheit der Ausr√ľstung · Intaktheit der Ausr√ľstung · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) ·