Ereignisbericht lesen

    



 Sevofluran AusfallRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeAllergie auf Opioide
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit Allergie auf Opioide zu einem elektiven Eingriff. Narkoseeinleitung mit Midazolam und Sevofluran -problemlose Intubation,hämodynamische Stabilität. Kurz nach Intubation und Beginn der maschinellen Beatmung -Alarmanzeige:DIVA MODUL AUS. Maschine appliziert kein Anästhesiegas mehr. Modul aus Vorrichtung entfernt-neuerlich eingesetzt. Nach Aufwärmphase(ca 1 Minute)kann Sevofluran in der gewünschten Dosierung problemlos verabreicht werden.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
OP
Narkosegasverdampfer
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Maschine erklärt alle Alarmmeldungen ,BIS Monitoring
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag BIS Monitoring hat sich bewährt
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Trotz eines vorherigen Checks kann es immer wieder zu Geräteausfällen kommen. In diesem Fall hat das Gerät alarmiert und auf den bestehenden Fehler hingewiesen. Sollte es kein Hinweis des Gerätes geben, müssen konsequent alle Möglichkeiten in Betracht gezogen werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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