Ereignisbericht lesen

    



 Patient der sehr ruhig ist, geht im überhöhtem Arbeitsaufwand unterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach Abdominaleingriff, sehr müde und schläfrig. Weckbar bei Ansprache. Kreislaufstabil unter Noradrenalinperfusor
Wichtige BegleitumständeSehr hoher Durchlauf an Patienten im Ãœberwachungsbereich, mehrere Patienten mit Noradrenalinperfusor, Patienten mit Durchgangssyndrom bei 2 Pflegekräften.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient bleibt den ganzen Tag stabil. Pflegekraft ist voll in Anspruch genommen von deliranten Patienten und kritisch kranken Neuzugängen, versucht immer wieder Routinechecks wie Wund- und Drainagenkontrollen durchzuführen, wird aber immer wieder von in diesem Moment dringenderen Dingen unterbrochen. Abends beim Betten die Erkenntnis: Nicht einmal wurde bisher auf den Verband des Patienten geschaut (einmal im Verlauf vermutlich die Chirurgen bei ihrer Visite, bei der Pflegekraft nicht anwesend sein konnte). Kontrolle des Verbandes o.B. Hb im Verlauf aber <7,5 ohne stärkere Kreislaufwirksamkeit bei schmal dosiertem NoradrenalinperfusorSchlagwörter
Anästhesie
Wachstation
Personalmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Einzig und allein , dass in dem Chaos noch aufgefallen ist, dass etwas versäumt wurde. Diesmal ging`s gut. Kollegen aus anderen Flügeln schauen, trotz deren eigener Arbeitslast, so oft sie können vorbei. Am Teamgeist fehlt`s nicht !!!
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ruhige genügsame, postoperativ sehr schläfrige Patienten haben in dieser ökonomischen Betriebsamkeit deutlich schlechtere Karten. Pflegepersonal geht nach getaner Arbeit maximal angespannt und unzufrieden nach Hause.
Eigener Ratschlag Was soll man daraus lernen? Früher unter die Decke des Pat. schauen, wenn man dran denken würde? Es braucht Zeit, die Arbeit reflektieren und strukturieren zu können, schließlich müssen wir uns mit sich minütlich ändernden Situationen auseinandersetzen und hochflexibel sein , wir arbeiten mit Menschen. Und wir sind auch Menschen mit Hunger und Durst. Wer arbeitet noch hochkonzentriert nach >7 Stunden ohne essen und trinken, weil es keine Pausenablösung gibt? Mein Ratschlag ?.....Ich weiß es nicht mehr...
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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