Ereignisbericht lesen

    



 Frakturierung einer Extremität nach Einklemmung im BettgitterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandKind, mehrfachbehindert, Tetraspastik, keine Kontaktaufnahme möglich.
Wichtige BegleitumständePatient ist zur postoperativen Pflege / Ãœberwachung auf der Intensivstation.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Geschehen: Der Patient geriet mit einem Bein zwischen die Stangen des Bettgitters. Das Kind war mit zwei großen Lagerungskissen, Bettgitter und zusätzlich eingesetzter Begrenzungsplatte gelagert. Bei der nicht einfachen Befreiung des Kindes, die die zuständige Pflegekraft unternahm, kam es zu einem Knacken und das Bein des Kindes kam frei. Unmittelbar darauf war der kleine Patient unruhig und der Dienstarzt wurde unverzüglich hinzugerufen. Befund: Oberschenkel deutlich verkürzt, geschwollen. Abnorme Beweglichkeit im Oberschenkel sowie Krepitation. Distal Durchblutung, Motorik, Sensibilität erhalten. Das Kind ist tachycard und nestelig, macht intensiv Saugbewegungen. Vorgehen: Gabe Ketanest rectal, da kein Venenzugang vorhanden ist, Verständigung des Unfallchirurgischen Dienstes, der nach wenigen Minuten das Kind auf Station untersucht. Eine Röntgenaufnahme wird veranlasst, dazu wird der Patient im Bett in die Röntgenabteilung gebracht, die Unfallchirurgen nehmen den Fall durchgangsärztlich auf und übernehmen die weitere Therapieplanung. Verlauf: Nach Abschluss der Diagnostik wird das Bein bis zur weiteren Versorgung durch den Unfallchirurgen gelagert. Das Kind beruhigt sich, die Herzfrequenz normalisiert sich. Schlagwörter
Krankenhaus
Lagerung
Patientenverletzung / Gefährdung
Extremitäten
Verletzung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Zügiger Ablauf der Diagnostik über Stationsarzt, Unfallchirurgen, Radiologen. Rasche Analgesie zur weiteren Diagnostik.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Befreiung aus dem Bettgitter wurde durch die Spastik des Kindes erschwert. Die Bettlägrigkeit und ein möglicherweise vorliegendes Syndrom könnten eine Osteopenie bedingen, die Frakturen auch nach inadäquaten Traumata erklärt.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus		 Mehrfach behinderte immobile Patienten neigen zu einer verminderten Knochendichte und zu einem daraus resultierenden erhöhten Risiko bei Pflegemaßnahmen Frakturen zu erleiden.

CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber früh als spät		 Bei pflegerischen Maßnahmen und Lagerungsmanövern ist es hilfreich, wenn die Maßnahme zu zweit durchgeführt wird.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Sensibilisierung der Mitarbeiter über die bestehende Problematik bei bettlägrigen Patienten

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Behinderte Patienten mit einer bestehenden Spastik und zusätzlich fehlender Kommunikationsmöglichkeit bedürfen unserer besonderen Aufmerksamkeit. Durch die Spastik war die Mobilisation des Beines aus dem Bettgitter zusätzlich erschwert.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Standard-Bettgitter sind nicht für alle Patienten gleichermaßen geeignet. In Ausnahmefällen brauchen Patienten zusätzliche Schutzmaßnahmen.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Durchgängige Bettgitter, die zusätzlich gepolstert sind, können die Patientensicherheit erhöhen und das Verletzungsrisiko senken.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
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