Ereignisbericht lesen

    



 Patientenverwechslung bei KreuzblutabnahmeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntubierter hämodynamisch stabiler Pat. bei geplantem Elektiveingriff
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Normales Prozedere für Kreuzblutabnahme - Anforderungsschein und Blutröhrchen mit richtiger Patientenettikete versehenSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Transfusionen
Verwechslung Patient / Seite
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Blut wurde irrtümlicherweise vom Nachbarpatienten abgenommen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Blutdepot konnte Irrtum entdecken und verhinderte fälschliche Transfusion
Eigener Ratschlag "
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund dieses Falles:
- Bekleben der Blutröhrchen vor Abnahme mit den Patientenetiketten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht