Ereignisbericht lesen

    



  ZVK Ziehen im Sitzen Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient war nach Krankenhausaufenthalt stabil und sollte in den nächsten Tagen entlassen werden. Es handelt sich um einen älteren Pat., der noch Unterstützung benötigt, aber soweit selbstständig ist.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pat. war stabil und sollte in den nächsten Tagen entlassen werden. Pat benötigt keine Infusionen mehr, so dass alle Katheter gezogen werden konnten. Insofern auch der ZVK. Dieser wurde von einer Pflegekraft gezogen, als der Patient im Stuhl saß, da nicht genug Zeit vorhanden war, den Pat. vom Stuhl ins Bett zu setzen. Es fand keine Kopf/Tieflage statt und es wurde kein abdichtender Verband mit Folie angelegt. Nach einiger Zeit fand man den Patienten Bewußtloss im Patientenzimmer. Patient wurde stabilisiert und mit V.A Luftembolie auf Intensivstation verlegt.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Lagerung
Kopflagerung
Gefäßzugänge
Zentralvenös
Patientenverletzung / Gefährdung
Kreislaufinstabilit
Verbände
Personalmangel
Platzmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Das Problem wurde erkannt. Es gab mehrere Diskussionen und Gespräche im Behandlungsteam (Ärzte, Leitung, Pflegekräfte) sowie Verbesserungsvorschläge.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Ein stressiger Stationsalltag mit vielen Not- und Zwischenfällen.
evtl. Unsicherheit der Pflegeperson
Das Ereignis geschah im zu kleinen Patientenbad.
Eigener Ratschlag Weiterbildung, Schulungen der Pflegekräfte im mit Umgang ZVK.
In Zukunft darf nur der Arzt oder geschultes Pflegepersonal den ZVK ziehen.