Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe fälschliche Insulingabe auf Grund eines falsch hohen BlutzuckerwertesRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandErhöhter Blutzuckerwert bei einem nicht Diabetiker. Patient wurde notfallmäßig abends aufgenommen. Bei routinemäßiger Kontrolle hatte der Patient einen erhöhten Blutzuckerwert. (Patient kam nach dem Abendessen in die Notaufnahme)
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Am Folgetag wünschte der Patient eine Blutzucker Kontrolle auf Station. Diese wurde von einer Pflegekraft in Ausbildung durchgeführt. BZ-Wert deutlich erhöht >280mg%. Daraufhin wurde der diensthabende Arzt informiert und ordnete eine Insulingabe nach Hausstandard an. Der Patient verweigerte die Insulingabe. Jetzt wurde der Blutzucker von einer examinierten Pflegekraft kontrolliert und ergab einen Wert von deutlich unter 200mg%. Der Blutzucker übers Labor ergab nochmals niedrigere Werte.. Schlagwörter
Normalstation
Blutzucker
Aus- und Weiterbildung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Den Arzt vor der zweiten Blitzucker Kontrolle anzurufen.
Eigener Ratschlag Frage ob Blutzuckererhöhung beim Patienten auf Grund seiner Erkrankung/en zu erwarten oder auszuschliessen sind. Vor Arztinfo nochmalige Blutzuckerkontrolle durch examinierte Pflegekraft. Procedere festlegen wie mit erhöhten BZ-Werten, ab denen der Hausstandard greift, verfahren werden soll. Thema in der nächsten Stationsbesprechung. Liegt evtl. eine Fehlmessung vor? Wenn abweichende Werte auftreten- Klärung wodurch Fehlmessung zustande gekommen sein kann. (wurde nach Standard BZ-Messung angewandt, sonstige Fehlerquellen?) In der Dokumentation Blutzuckerplan ist seither kein Handzeichen vorgesehen. Ist in der AL- runde thematisiert worden = Revision des Blutzuckerplanes ist vorgesehen.