| Ereignisbericht lesen |
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 Rollen vom OP Tisch | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient mit Ãœbergewicht | |||
| Wichtige Begleitumstände | mehrmaliges Umlagern | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient liegt für die Operation in Seitenlage, zur weiteren Operation Umlagerung auf einen neuen OP-Tisch in Bauchlage. Patient ist an den Armen fixiert. Op Tisch ist nicht auf der Säule sondern daneben auf niedrigster Stufe. Beim Verkleben des Verbandes ist der Patient vom Op Tisch gerollt. Tubus und sonstige Zugänge sind gut fixiert. Der Patient wird daraufhin ins Bett gelegt und dort extubiert. Kann alles bewegen und hat keine Schmerzen | Schlagwörter | ||
| intraoperativ Pat.-Umlagerung Sturz von OP-Tisch, Bett Patientenfixierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient ist nicht auf den Kopf gefallen und hat keine Verletzungen davon getragen. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Patient immer auf dem Op Tisch fixieren. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · körperliche Faktoren · Zeitfaktoren · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |