Ereignisbericht lesen

    



 Rollen vom OP TischRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit √úbergewicht
Wichtige Begleitumständemehrmaliges Umlagern
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient liegt f√ľr die Operation in Seitenlage, zur weiteren Operation Umlagerung auf einen neuen OP-Tisch in Bauchlage. Patient ist an den Armen fixiert. Op Tisch ist nicht auf der S√§ule sondern daneben auf niedrigster Stufe. Beim Verkleben des Verbandes ist der Patient vom Op Tisch gerollt. Tubus und sonstige Zug√§nge sind gut fixiert. Der Patient wird daraufhin ins Bett gelegt und dort extubiert. Kann alles bewegen und hat keine SchmerzenSchlagwörter
intraoperativ
Pat.-Umlagerung
Sturz von OP-Tisch, Bett
Patientenfixierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient ist nicht auf den Kopf gefallen und hat keine Verletzungen davon getragen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Patient immer auf dem Op Tisch fixieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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