Ereignisbericht lesen |
Medikamentenverwechslung (Antibiotika mit ähnlich klingendem Namen) | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient in stabilem Zustand | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient sollte Tobramycin (Gernebcin )erhalten. Die Pflegekraft verwechselte dies mit Gentamicin. Bei der Ãœbergebe an die nachfolge Schicht fiel die Verwechslung auf. Der zuständige Arzt wurde informiert. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ähnliche Verpackung und ähnlicher Namensklang | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Medikamentenverwechslungen gehören zu den häufigsten Zwischenfällen in der Medizin. Hier wurden 2 Antibiotika mit ähnlich klingenden Namen verwechselt. Das eine Antibiotika hat den Handelsnamen Gernebcin und beim anderen ist es der Wirkstoff Gentamycin. Dies ist zugegebenermaßen ein sehr verwirrender Zustand. Hier würde sich empfehlen, dass man bei Anordnungen immer den gleichen Weg wählt: Entweder Handelsnamen oder Wirkstoff. | ||
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HauptkategorienAlle KategorienBeachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |