Ereignisbericht lesen

    



 Intraoperativ aufgetretene allergische Reaktion wird nur m√ľndlich weitergegeben Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandjugendlicher Patient; keine Vorerkrankungen
Wichtige Begleitumständeabdominalchirurgische Operation; Ileuseinleitung; intraoperative Antibiotika-Applikation; intraoperative Metamizolapplikatio
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Narkoseeinleitung als Ileuseinleitung (mit Succinylcholin), vor Schnitt Antibiotikagabe nach Standard; gegen Mitte der Operation Applikation von Metamizol √ľber laufende Infusion ---> im zeitlichen Zusammenhang: allergische (kutane) Reaktion --> Applikation eines H1-Blockers --> m√ľndliche √úbergabe an abl√∂senden An√§sthesisten ("m√∂glicherweise Metamizolallergie") --> m√ľndliche √úbergabe an Aufwachraumpflegekraft ("m√∂glicherweise Metamizolallergie") --> Aufwachraum-An√§sthesist ordnet in Unkenntnis der Situation (im Narkoseprotokoll nur Applikation von H1-Blocker aufgef√ľhrt) Metamizol an --> Aufwachraum-Pflegekraft informiert An√§sthesisten √ľber die SituationSchlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Allergien
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aufwachraum-Pflegekraft war nicht abgel√∂st worden und wusste durch die m√ľndlichen √úbergaben Bescheid
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

keine schriftliche Dokumentation an der entsprechenden Stelle im Aufwachraumprotokoll zur Info f√ľr weiterbehandelnde √Ąrzte und Stationen
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Kommunikation ist ein wichtiger Faktor, der zu diesem Beinahe-Zwischenfall beigetragen hat. Zum einen sieht man bei der verbalen Kommunikation, wie bei Übergaben Informationen verloren gehen (Stille-Post-Phänomen). Je häufiger eine Übergabe gemacht wird, desto mehr Informationen gehen verloren. Eine Hilfe hierbei könnte eine Checkliste sein, anhand derer die Übergaben gemacht werden. Bei der schriftlichen Kommunikation ist es eben nicht nur wichtig, dass die Information in den Aufwachraum weitergegeben wird, gerade bei Allergien muss der Patient informiert werden und die Information muss im abschließenden Brief an den Hausarzt stehen.
In diesem Fall hat die Aufwachraum-Pflegekraft den Zwischenfall verhindert, da sie als einzige die Information hatte und diese auch im entscheidenden Moment abgerufen hat.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht