Ereignisbericht lesen

    



 Ausfall BGA-Ger√§t und FFP-W√§rmer bei BlutungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandInstabiler Patient mit intraabdominaler Blutung, beatmet und katecholaminpflichtig
Wichtige BegleitumständeZ.n. Lyse, jetzt intraabdominale Blutung
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Operative Versogung dieses Patienten mit intraabdominaler Blutung, Betreuung durch zwei An√§sthesisten, massiv transfusionspflichtig (EK/FFP). Dabei sowohl Ausfall des BGA-Ger√§ts als auch des FFP-W√§rmers im OP-Bereich.Schlagwörter
Anästhesie
OP
Transfusionen
Blutung
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient wurde durch zwei An√§sthesisten und zwei Pflegekr√§fte versorgt, so dass ausreichende Manpower vorhanden war (sonst nicht immer √ľblich)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

In einem Krankenhaus mit der Versorgung Schwerkranker / Polytraumatisierter muss eine sichere Ausstattung mit funktionierenden Ger√§ten f√ľr BGA und Bluterw√§rmung kontinuierlich gew√§hrleistet sein
Eigener Ratschlag Regelmäßige Kontrolle der Geräte Interesse der Leitung, dass im Tagesdienst und auch Bereitschaftsdienst alle Geräte auch funktionieren (mehr sichtbarer Nachdruck von Leitungsseite erforderlich)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Nach R√ľckfrage ist dies ein seltener Zwischenfall:
Lösungsvorschläge:
1. Ein zweites Gerät steht im Bereich der unfallchirurgischen OPs.
2. Wenn beide Mikrowellengeräte defekt sind können auch die konventionellen Wärmer der C1 benutzt werden.
3. Bei drastischen Notf√§llen EKs kaltmit Druckbeutel √ľber den sehr leistungf√§higen Durchflu√üerhitzer transfundieren; FFP in gro√üen Mengen im Wasserbad erw√§rmen (penibel auf Dichtigkeit der FFP-Beutel vor Transfusion achten)
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