Ereignisbericht lesen |
Ausfall BGA-Gerät und FFP-Wärmer bei Blutung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Instabiler Patient mit intraabdominaler Blutung, beatmet und katecholaminpflichtig | |||
Wichtige Begleitumstände | Z.n. Lyse, jetzt intraabdominale Blutung | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Operative Versogung dieses Patienten mit intraabdominaler Blutung, Betreuung durch zwei Anästhesisten, massiv transfusionspflichtig (EK/FFP). Dabei sowohl Ausfall des BGA-Geräts als auch des FFP-Wärmers im OP-Bereich. | Schlagwörter | ||
Anästhesie OP Transfusionen Blutung Sonstige Geräte |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient wurde durch zwei Anästhesisten und zwei Pflegekräfte versorgt, so dass ausreichende Manpower vorhanden war (sonst nicht immer üblich) | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
In einem Krankenhaus mit der Versorgung Schwerkranker / Polytraumatisierter muss eine sichere Ausstattung mit funktionierenden Geräten für BGA und Bluterwärmung kontinuierlich gewährleistet sein | |||
Eigener Ratschlag | Regelmäßige Kontrolle der Geräte Interesse der Leitung, dass im Tagesdienst und auch Bereitschaftsdienst alle Geräte auch funktionieren (mehr sichtbarer Nachdruck von Leitungsseite erforderlich) | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Nach Rückfrage ist dies ein seltener Zwischenfall: Lösungsvorschläge: 1. Ein zweites Gerät steht im Bereich der unfallchirurgischen OPs. 2. Wenn beide Mikrowellengeräte defekt sind können auch die konventionellen Wärmer der C1 benutzt werden. 3. Bei drastischen Notfällen EKs kaltmit Druckbeutel über den sehr leistungfähigen Durchflußerhitzer transfundieren; FFP in großen Mengen im Wasserbad erwärmen (penibel auf Dichtigkeit der FFP-Beutel vor Transfusion achten) | ||
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