Ereignisbericht lesen

    



 Rechtzeitige Kenntnis von OP-Planungs-relevanten blutgruppenserologischen Ergebnissen.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / positives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Das Labor des Blutdepots im Haus sendet kalendert√§glich per FAX eine EDV-generierte Liste mit den bis 17:00 Uhr erstellten Blutgruppenbefunden an das FAX des OP-Organisators. Dieser kann so am Vorabend, sp√§testens am n√§chsten Morgen vor ""An√§sthesieeinleitungsrunde"" √ľbersehen: 1. seltene Blutgruppen (z. B. 0Rh neg.) 2. aktueller positiver Antik√∂rper-Suchtest und Nachweis irregul√§rer Antik√∂rper 3. evtl. fr√ľherer positiver Antik√∂rper-Suchtest und Nachweis irregul√§rer Antik√∂rper 4. Zahl der gekreuzten Erykonzentrate pro Patient. Seit Bestehen dieser Liste ist die Anzahl von Ereignissen (H√§ufigkeit w√∂chentlich)wie An√§sthesieeinleitung oder gar OP-Beginn in Unkenntnis, dass angeordnete Erykonzentrate nicht gekreuzt wurden, aktuellem oder fr√ľherem Nachweis irregul√§rer Antik√∂rper, oder gleichzeitiges elektives Auflegen mehrerer Patienten mit Blutgruppe 0 Rh neg zu Eingriffen mit hoher Transfusionswahrscheinlichkeit bei knappem Depotbestand, deutlich zur√ľckgegangen. Im Grunde gleicht diese Liste Defizite aus, die durch kurze Verweildauer einerseits und Arbeitszeitgesetz andererseits bedingt sind (fehlende Kontinuit√§t und Informationsfluss auf den operativen Pflegestationen)."Schlagwörter
Anästhesie
Blutprodukte
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Positives Beispiel f√ľr erfolgreiche Ressourcennutzung und Koordination
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
Alle Kategorien
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Setze Priorit√§ten dynamisch · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht