Ereignisbericht lesen

    



 Zeitverlust bei akuter Blutung & Ausfall TransportbeatmungsgerätRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeInterdisziplinäre Differenzen, Zeitdruck
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Einlieferung eines polytraumatisierten Patienten. Zeitverzögerung, trotz bekannter freier Flüssigkeit im Abdomen. OP-Indikation nach ca. 80min. bei instabilen Kreislaufverhältnissen und stark gefallenem Hb-Wert. Der Patient wird schnellstmöglich zum OP transportiert. Da keine weiteren Pflegekräfte frei sind (Feiertag/Wochenende), kommt es zu Zeitdruck und Improvisationen. Die Pflegekraft ist schon im OP um Vorbereitungen zu treffen. Der Patient kommt pulslos im OP-Bereich an(elektro-mechanischer Entkoppelung). Erst jetzt fällt auf, dass sich eine Leitung des Transportbeatmungsgerätes gelöst hat und der Patient deshalb während des gesamten Transportes nicht beatmet wurde. Im OP-Saal kurzfristige Erholung - der weitere Verlauf aber wegen zusätzlicher Komplikationen sehr ungünstig.Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
innerklinischer Transport
Beatmung
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Alarmierung
Personalmangel
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 "Schon im Aufnahmebereich war die Atmosphäre zwischen den Disziplinen ""vergiftet"". Der Transport zum OP erfolgte dann unter hektischen und unkontrollierten Bedingungen. Aus Zeitgründen wurde auf jedwedes Monitoring verzichtet. Der Anästhesist wurde dabei von einem Kollegen eines anderen Fachgebietes begleitet, der nicht mit der Funktion des Transportbeatmungsgerätes vertraut war."
Eigener Ratschlag Zeitdruck darf nicht zur Vernachlässigung von grundlegenden Sicherheitsregeln führen. Die Gefahr von Patienten-Transporten darf nicht unterschätzt werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Administrative Faktoren · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Intaktheit der Ausrüstung · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · Kompetenz · 
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