Ereignisbericht lesen

    



 Zeitverlust bei akuter Blutung & Ausfall Transportbeatmungsger√§tRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeInterdisziplin√§re Differenzen, Zeitdruck
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Einlieferung eines polytraumatisierten Patienten. Zeitverz√∂gerung, trotz bekannter freier Fl√ľssigkeit im Abdomen. OP-Indikation nach ca. 80min. bei instabilen Kreislaufverh√§ltnissen und stark gefallenem Hb-Wert. Der Patient wird schnellstm√∂glich zum OP transportiert. Da keine weiteren Pflegekr√§fte frei sind (Feiertag/Wochenende), kommt es zu Zeitdruck und Improvisationen. Die Pflegekraft ist schon im OP um Vorbereitungen zu treffen. Der Patient kommt pulslos im OP-Bereich an(elektro-mechanischer Entkoppelung). Erst jetzt f√§llt auf, dass sich eine Leitung des Transportbeatmungsger√§tes gel√∂st hat und der Patient deshalb w√§hrend des gesamten Transportes nicht beatmet wurde. Im OP-Saal kurzfristige Erholung - der weitere Verlauf aber wegen zus√§tzlicher Komplikationen sehr ung√ľnstig.Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
innerklinischer Transport
Beatmung
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Alarmierung
Personalmangel
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Schon im Aufnahmebereich war die Atmosph√§re zwischen den Disziplinen ""vergiftet"". Der Transport zum OP erfolgte dann unter hektischen und unkontrollierten Bedingungen. Aus Zeitgr√ľnden wurde auf jedwedes Monitoring verzichtet. Der An√§sthesist wurde dabei von einem Kollegen eines anderen Fachgebietes begleitet, der nicht mit der Funktion des Transportbeatmungsger√§tes vertraut war."
Eigener Ratschlag Zeitdruck darf nicht zur Vernachl√§ssigung von grundlegenden Sicherheitsregeln f√ľhren. Die Gefahr von Patienten-Transporten darf nicht untersch√§tzt werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Administrative Faktoren · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Intaktheit der Ausr√ľstung · Rollenverhalten und -verst√§ndnis · F√ľhrung / Koordination · Kompetenz · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · √úbernimm die F√ľhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht