Ereignisbericht lesen

    



 Sturz bei Umlagerung nach CCTRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntensivpatient, schwerstkrank, instabil, ICP, beatmet,
Wichtige BegleitumständePatient ist gross und schwer, dadurch Kabel, Leitungen (CO2) relativ kurz. Transport mit Beatmungsgerät + Perfusoren, Infusionen, + üblichen Ableitungen. Bett ist eigentlich 'Normalstationsbett'.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Der Patient soll nach gefahrenem CCT zurück in sein Bett transferiert werden. Trotz festgesteller Bremse bewegt sich das Bett während des Transfers am Kopfende weg vom CT-Tisch. Niemand steht an der Breitseite des Bettes. Transportmonitor muss synchron mit Patient bewegt werden, da sonst Leitungen teils zu kurz. Patient wird am Kopf gehaltenSchlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Sturz von OP-Tisch, Bett
Katheter, Hilfsmittel, Material
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

kommt trotzdem in Kopftieflage zum Liegen, benötigt nun medikamentöse Interventionen zur ICP-Senkung, Sedierung, Kreislaufstabilisierung. Patienten-Zustand bleibt in folgenden Tagen stabil, bessert sich langsam."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Rasches, koordiniertes, zielführendes Handeln der Anwesenden. Keine Diskonnektionen. Alle Katheter, Tuben blieben durch gute Fixierung intakt.
Eigener Ratschlag Maximal gefährdende Lage des Patienten. Lösen der Feststellbremse sehr schwer, da Zugriff mit dem Fuss in dieser Stellung kaum möglich.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Führung / Koordination · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht