Ereignisbericht lesen

    



 Ungeeignete parenterale Ernährung ĂĽber peripheren ZugangRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Kachexie . Mehrmals pro Tag Erbrechen nach oraler Nahrungsaufnahme,
Wichtige BegleitumständeDie verschieden Präparate fĂĽr parenterale Ernährung ähneln sich sehr stark. Bei einem flĂĽchtigen Blick sind diese kaum zu unterscheiden!
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient soll mit parenteralen Ernährung peripher ernährt werden. Die Ernährung wurde ĂĽber einen venösen Zugang substituiert. Es wurde bemerkt das es sich um das Produkt fĂĽr zentrale Zugänge handelte. Die Ernährung wurde abgeschlossen und die richtige Lösung wurde an den peripheren Zugang angeschlossen.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegekraft bemerkte das es sich um das falsche Präparat handelt. Die Lösung lief nur kurze Zeit mit einer sehr geringen Stundendosis .
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Behältnisse der Nährlösung ähneln sich sehr stark, erst beim genauen Prüfen fallen die verschiedenen Aufdrucke auf. Ernährung für periphere Zugänge hat lediglich einen zusätzlichen Aufdruck.
Eigener Ratschlag Deutlichere Kennzeichnung des Präparates, das dieses nur für periphere bzw. für zentrale Zugänge geeignet ist. Wünschenswert wäre hier eine farbige Markierung z.B. Rot für Zentrale oder Blau für Peripher.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wir können Ihnen mitteilen, dass Fresenius Kabi in dieser Hinsicht bereits aktiv geworden ist und die Produkte Ende des Jahres mit Piktogrammen versehen werden (Bilder anbei). Allerdings wird es auch dann nicht mit "flüchtigen Blicken" getan sein. Der wichtigste Faktor in der Arzneimittelsicherheit ist und bleibt der Anwender wie sich hier wieder eindrucksvoll zeigt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Bild-Datei
Anhang No. 4Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Bild-Datei